Znieczulenie i rozwój mózgu – konsekwencje ostrzeżenia FDA

Od ponad 15 lat potencjalnie trwały efekt neurotoksyczny środków stosowanych do wywołania znieczulenia ogólnego i uspokojenia po podaniu małym dzieciom – a pośrednio przez kobiety w ciąży płodom z rozwijającymi się mózgami – jest przedmiotem zainteresowania i dużego zainteresowania badawczego. Tematem były trzy publiczne przesłuchania prowadzone przez Food and Drug Administration (FDA) od 2007 r., W tym posiedzenie Rady Naukowej FDA w listopadzie 2014 r., Mające na celu lepsze informowanie społeczeństwa i praktyków o tym potencjalnym problemie oraz wspieranie dyskusji między rodzicami oraz lekarzy na temat potencjalnych zagrożeń związanych ze stosowaniem znieczulenia u małych dzieci.
Na spotkaniu w 2014 r. Publicznie dostępne dane przedkliniczne i kliniczne zostały przedstawione przez przedstawicieli FDA. Dane z badań na zwierzętach i badań in vitro pokazują, że w warunkach doświadczalnych wszystkie badane ogólne środki znieczulające, w tym zarówno antagoniści N-metylo-d-asparaginianu (NMDA), jak i agoniści kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), mają natychmiastowe konsekwencje neuroanatomiczne i związane z nimi długotrwałe, jeśli nie stałe, efekty funkcjonalne u gatunków, od glistników po naczelne inne niż ludzie.1
Dane kliniczne były znacznie trudniejsze do zinterpretowania. Badania krótkich, pojedynczych ekspozycji dla stosunkowo niewielkich procedur były uspokajające. Długotrwałe niekorzystne efekty neurorozwojowe obserwowane po długotrwałym lub wielokrotnym podawaniu znieczulenia są trudne do zinterpretowania z powodu zaburzeń ze wskazaniem.2 W przeciwnym razie zdrowe małe dzieci nie będą poddawane długotrwałym (dłuższym niż 3 godziny) lub powtarzanym zabiegom w znieczuleniu ogólnym. A mózgi dzieci urodzonych przedwcześnie lub z sinicową wrodzoną wadą serca mogły zostać uszkodzone przez zapalenie lub przewlekłą niedotlenienie, zanim dzieci przeszły operację wymagającą znieczulenia ogólnego.
Niedawno tymczasowa analiza badania ogólnej znieczulenia w porównaniu z rdzeńem (GAS) oraz badania anestezji dziecięcej i neurorozwojowej (PANDA), które objęły formalne badania neurorozwojowe, ujawniła, że ​​krótkie, jednorazowe narażenie na znieczulenie ogólne nie związane z gorszymi wynikami neurorozwojowymi.3,4 Trwa badanie dotyczące bezpieczeństwa dzieci w znieczuleniu Mayo (MASK) porównujące dzieci nienaświetlone, z pojedynczym narażeniem na znieczulenie oraz osoby z wieloma ekspozycjami znieczulającymi jako małe dzieci pod względem późniejszych wyników neurorozwojowych, Oczekuje się, że wyniki badania przeprowadzonego w 2017 r.5. Badacze przeprowadzający kolejne ważne badanie, Studium Pamięci Uznania, które również odnosi się do przedłużonego znieczulenia u małych dzieci, będą zgłaszać dane w ciągu najbliższych kilku lat.5 Nie ma danych, które w sposób konkretny oceniałyby związek narażenia na znieczulenie w macica u ludzkich płodów z neurologicznymi wynikami pourodzeniowymi.
14 grudnia 2016 r. FDA wydała Komunikat w sprawie bezpieczeństwa leków (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm) ostrzegając, że znieczulenie ogólne i leki uspokajające stosowane u dzieci w wieku poniżej 3 lat lub u kobiet w ciąży w trzecim trymestrze ciąży, poddawani znieczuleniu przez ponad 3 godziny lub powtarzające się stosowanie środków znieczulających może wpływać na rozwój mózgu dzieci. To ostrzeżenie spowoduje zmianę etykietowania dla 11 powszechnych środków znieczulających i środków uspokajających wiążących się z GABA lub NMDA receptory, w tym wszystkie gazy anestetyczne, takie jak sewofluran, oraz czynniki dożylne propofol, ketamina, barbiturany i benzodiazepiny.
Na spotkaniu FDA w listopadzie 2014 r. Rozważono zalecenia dotyczące kilku możliwych zmian etykiety, w tym ostrzeżenia o pudełkach. Ostatecznie nie wydano wówczas żadnego zalecenia. W świetle tego wniosku, zapewnienie o pojedynczym narażeniu na znieczulenie, nieuchronne zgłaszanie dodatkowych danych dotyczących wielokrotnych ekspozycji u małych dzieci, brak jakichkolwiek danych dotyczących negatywnych skutków narażenia człowieka na znieczulenie płodu i brak nowych kłopotliwych danych, ostrzeżenie FDA i jego czas zaskoczyły klinicystów i badaczy w terenie.
Ostrzeżenie wzbudzi obawy i pytania wśród praktyków, kobiet w ciąży i rodziców małych dzieci – pytania, na które nie ma obecnie jasnych odpowiedzi. Zmieni to również praktykę lekarską dla wielu z szacowanych 1,5 miliona do 2 milionów dzieci w wieku poniżej 3 lat, które corocznie poddawane są znieczuleniu w Stanach Zjednoczonych.
W Texas Childrens Hospital, w którym znieczulenie jest podawane w ponad 43 000 przypadków każdego roku, około 13 000 z tych przypadków dotyczy pacjentów w wieku poniżej 3 lat, a około 1300 z nich poddawanych znieczuleniu trwa dłużej niż 3 godziny; dwie trzecie tych przypadków długotrwałego znieczulenia dotyczy zabiegów związanych z wrodzoną wadą serca. Zasadniczo wszystkie te przedłużone procedury dotyczą poważnych lub zagrażających życiu stanów wrodzonych, dla których nie ma alternatywnych metod leczenia i dla których leczenie nie może być opóźnione do czasu pacjent osiąga 3 lata. Około 1400 pacjentów w Texas Childrens Hospital, którzy mają mniej niż 3 lata, przechodzi co najmniej dwa zabiegi wymagające znieczulenia ogólnego w każdym roku, a 2000 poddaje się sedacji lub znieczuleniu w badaniach obrazowania rezonansu magnetycznego. Po naradzie liderów w zakresie anestezjologii, chirurgii i zarządzania ryzykiem w szpitalu szpital zmienił praktykę w odpowiedzi na ostrzeżenie FDA. Samo ostrzeżenie FDA zostanie przedyskutowane przed operacją z rodzicami wszystkich dzieci w wieku poniżej 3 lat, które otrzymywałyby znieczulenie. Szpital przyjął zalecenie ostrzegania, że wśród rodziców, chirurgów i innych lekarzy i anestezjologów odbywa się dyskusja na temat czasu znieczulenia, planu wielokrotnego znieczulenia ogólnego w przypadku wielu zabiegów i możliwości opóźnienia zabiegu aż do 3. wiek; materiały edukacyjne dla rodziców będą również obejmowały te tematy.

Regeneracyjne rozporządzenie w sprawie medycyny regeneracyjnej

Administracja ds. Żywności i Leków (FDA) ostatnio poczyniła długo oczekiwane postępy w zakresie ochrony pacjentów przed interwencjami z udziałem ludzkich komórek i tkanek (HCT / P) o nieznanym bezpieczeństwie i skuteczności. Wyjaśniając swoje stanowisko w sprawie postępowania i wykorzystania terapeutycznego komórek, agencja wysłała jasny sygnał, że zamierza regulować szeroki zakres wysoce manipulowanych materiałów komórkowych jako leków biologicznych. Jest to mile widziany rozwój, a uzupełniające działania podejmowane na szczeblu państwowym i przez towarzystwa zawodowe dodatkowo promowałyby interesy pacjentów.
W ostatnich latach powstały setki klinik, w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie, że rynek nie udowodnił komórek macierzystych, które leczy nadzwyczajny i nieprawdopodobny zakres schorzeń.1 Istnieją liczne udokumentowane doniesienia o wypadkach do ślepoty, paraliżu, a nawet śmierci, a niezliczona liczba pacjentów została narażona na ryzykowne i niesprawdzone procedury dzięki marketingowi online bezpośrednio do konsumenta. Wzywa się do zapewnienia większej ochrony pacjentów przez lata, 2 ale FDA podjęła niewiele publicznych wysiłków na rzecz likwidacji klinik.
Pomimo afirmacji autorytetu FDA przez sąd federalny, 3 marketerów zajmujących się komórkami macierzystymi upierało się, że wykorzystanie komórek własnych pacjenta do przeszczepu jest prostym przykładem praktyki medycznej, a nie tworzenia HCT / P regulowanej przez FDA. Argument został wzmocniony, przynajmniej pobieżnie, poprzez uciekanie się do zbyt szerokiej interpretacji przepisu regulacyjnego, który pozwala, aby komórki, które są zbierane i dostarczane w tej samej procedurze chirurgicznej, były zwolnione z regulacji HCT / Ps jako leków biologicznych.
Dwa sfinalizowane dokumenty zawierają teraz bardziej rygorystyczne ramy polityki, poprzez dopracowanie szczegółów organu regulacyjnego podtrzymywanych przez sąd federalny4. FDA wyraźnie określa teraz wyjątek ten sam zabieg chirurgiczny jako rozszerzający się tylko na płukanie, oczyszczanie, wymiarowanie, i kształtowanie biomateriałów komórkowych lub tkankowych. Wyjaśnia również czynniki wyzwalające regulację HCT / Ps jako leków: manipulacja, która jest bardziej niż minimalna, która teraz wyraźnie odnosi się do procesów, które zmieniają funkcje strukturalne komórek lub właściwości biologiczne, oraz niehomologicznym stosowaniem, które są zdefiniowane jako aplikacje zamierzone funkcje różne od tych zwykle wykazywanych przez te same komórki in vivo. Reklamy dotyczące nieuregulowanej terapii komórkami macierzystymi często wymieniają liczne niespokrewnione warunki, które można poddać leczeniu, ale nowo sfinalizowane wskazówki sugerują, że takie interwencje będą najprawdopodobniej postrzegane jako obejmujące niehomologiczne zastosowanie i podlegają regulacjom dotyczącym wysokiego ryzyka HCT / Ps; Obejmują one wymóg składania przez sponsorów wniosku o wydanie licencji biologicznej, żądania zgody od agencji przed przejściem do badań klinicznych nadzorowanych przez FDA oraz uzyskania zgody agencji przed wprowadzeniem do obrotu.
Te bardziej jasno zdefiniowane parametry podważają każdą sugestię, że na przykład zbierają autologiczną tkankę tłuszczową, ekstrahują komórki macierzyste przez trawienie enzymatyczne, a następnie wirują i wstrzykują je do tkanek nieżelaznych (takich jak staw, serce, siatkówka lub mózg ) w jakiś sposób wykracza poza zakres obowiązków FDA. Podobnie wytyczne wyjaśniają, że chociaż minimalnie zmanipulowany szpik kostny do użytku homologicznego nie jest uważany za HCT / P wysokiego ryzyka, gdy nie jest połączony z innym składnikiem (z wyjątkiem wody, krystaloidów lub sterylizujących, konserwujących lub magazynujących), wszystkie inne zastosowania komórek macierzystych pochodzących ze szpiku kostnego. Są to mile widziane udoskonalenia, ponieważ właśnie takie procedury trwają już bez dowodu bezpieczeństwa i skuteczności. Zapowiadana polityka jest również bardziej zgodna z praktyką i wytycznymi regulacyjnymi wydanymi przez Międzynarodowe Towarzystwo Badań Komórek Macierzystych w 2016 r.
Ku rozczarowaniu niektórych obserwatorów, FDA ogłosiło również, że zastosuje etapowe podejście do egzekwowania prawa, skupiając się najpierw na klinikach sprzedających najgroźniejsze zabiegi, na co wskazują takie czynniki, jak nieautologiczne i niehomologiczne zastosowanie, bardziej ryzykowne drogi i miejsca podawania, oraz nasilenie leczonych stanów. FDA przyznała, że ​​nie ma możliwości natychmiastowego oczyszczenia całej branży, więc wszelkie autologiczne działania marketingowe uznane za mniej ryzykowne będą miały 3-letni okres karencji na dostosowanie się. Ale biorąc pod uwagę deregulacyjne stanowisko innych agencji w obecnej administracji, ogólnie ten ruch jest mile widzianym początkiem. Zachęcające jest to, że FDA podjęła już działania przeciwko kilku klinikom, które zbadała, ostatnio wydając list ostrzegawczy do firm zajmujących się marketingiem tkanki tłuszczowej w New Jersey w celu leczenia poważnych chorób neurodegeneracyjnych, uzasadniając to tym, że więcej niż minimalna manipulacja i niehomologiczna użyteczność. Nie można jednak zapomnieć o celu wyeliminowania wszystkich niezgodnych interwencji.
Eksplozja marketingu komórek macierzystych w Stanach Zjednoczonych
[podobne: belimumab, dzianina dresówka, porfiria erytropoetyczna ]
[patrz też: fluoryzacja cena, porfiria erytropoetyczna, proteza na zasuwach ]

Redefinicja nadciśnienia tętniczego – ocena nowych wytycznych dotyczących ciśnienia krwi

Podobnie jak w przypadku fizycznych wytycznych mających na celu zapewnienie, że wędrowcy pozostaną na najbezpieczniejszej ścieżce w trudnym terenie, specjalistyczne wytyczne medyczne mają na celu skierowanie klinicystów do najlepszych praktyk. Nowe wytyczne dotyczące zapobiegania, wykrywania, oceny i zarządzania wysokim ciśnieniem krwi u dorosłych wydawane przez American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA) 1 próbują wykonać to zadanie, rozszerzając siódmy raport Wspólny komitet krajowy (JNC7) i sprawozdanie panelu ekspertów zawierające zaktualizowane dane z badań klinicznych oraz podkreślające wcześniej niedowilansowane sekcje sprawozdań z 2003 i 2013 r.2
Od 2013 r. W dwóch badaniach porównano podejście do opieki obejmujące samo mierzone ciśnienie krwi (SMBP) ze zwykłą opieką. Grupa zadaniowa ACC / AHA ds. Wytycznych w zakresie praktyk uznała potrzebę przeprowadzenia niezależnej oceny przez komitet SMBP w celu poinformowania o zaleceniach dotyczących jej potencjalnego zastosowania w ocenie i leczeniu nadciśnienia tętniczego.1 Komitet przeprowadził metaanalizę, aby ocenić, czy SMBP bez innych ulepszeń jest lepszy do mierzonego przez biuro ciśnienia krwi, zarówno w celu uzyskania kontroli ciśnienia krwi, jak i zapobiegania niekorzystnym wynikom klinicznym.1
Nowa wytyczna szybko wygenerowała intensywną dyskusję i kontrowersje. Chociaż porusza różne tematy, koncentruje się szczególnie na prawidłowym pomiarze ciśnienia krwi i zachęca do domowego monitorowania ciśnienia krwi oraz początkowych leków skojarzonych w celu obniżenia ciśnienia krwi. Wyraźnie widać, że niepowodzenie w odpowiednim ułożeniu pacjentów i ich ramion, wykorzystanie odpowiedniego rozmiaru mankietu, lub umożliwienie odpoczynku, zanim wykonanie trzech odczytów ciśnienia krwi może spowodować fałszywie podwyższone odczyty. Ponadto kluczowe znaczenie ma odpowiednie pouczenie pacjentów o mierzeniu ciśnienia krwi w domu, podobnie jak coroczne zatwierdzanie ich maszyn. Użycie silnych leków w postaci pojedynczej pigułki u pacjentów z ciśnieniem krwi 20 mm Hg powyżej skurczowego celu lub 10 mm Hg powyżej celu rozkurczowego jest silnie wspomagane. Blokery renina-angiotensyna z diuretykami lub antagonistami wapnia są preferowanymi kombinacjami początkowymi.1
W przeciwieństwie do poprzednich wytycznych, wytyczne z 2017 roku podkreślają zindywidualizowaną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego i agresywne zarządzanie ciśnieniem krwi na poziomie 140/90 mm Hg lub wyższym u pacjentów z 10-letnim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych powyżej 10%. Pacjenci z ciśnieniem krwi od 130 do 139/80 do 89 mm Hg nadal otrzymywaliby leczenie niefarmakologiczne, chyba że mieliby 10-letnie ryzyko powyżej 10%; w takim przypadku zalecany jest pojedynczy lek przeciwnadciśnieniowy, w połączeniu ze zmianami stylu życia.

Dorośli z nadciśnieniem tętniczym, zgodnie z wytycznymi JNC7 i ACC / AHA oraz wpływem terapii farmakologicznej.
Obszar największej kontrowersji dotyczy nowych kategorii ciśnienia krwi, zwłaszcza obniżonego progu dla nadciśnienia tętniczego, co znacznie zwiększyłoby liczbę Amerykanów z tą diagnozą (patrz wykres) .3 Wytyczna określa normalne ciśnienie krwi poniżej 120/80 mm Hg i podwyższone ciśnienie krwi jako 120 do 129 mm Hg skurczowe z rozkurczowym ciśnieniem poniżej 80 mm Hg. Nadciśnienie w stadium 1 definiuje się jako skurczowe o wartości 130 do 139 mm Hg lub o 80 do 89 mm Hg o rozkurczu i nadciśnienie w stopniu 2 jako 140/90 mm Hg lub wyższe (dawna definicja nadciśnienia). To, co obecnie nazywa się nadciśnieniem w stopniu 1, było wcześniej określane jako przednadciśnieniowe – termin oznaczający ostrzeganie pacjentów i zachęcanie lekarzy do zapewnienia edukacji w zakresie stylu życia, aby pomóc w opóźnianiu rozwoju nadciśnienia. Pierwotnym zamierzeniem tego terminu było zmniejszenie inercji terapeutycznej, ale paradoksalnie mniej opieki nad nią.
Przekształcając osoby, które wcześniej uznawano za mające nadciśnienie tętnicze jako nadciśnienie, wytyczna tworzy nowy poziom choroby dotykający ludzi uznanych uprzednio za zdrowych. Zgodnie z tą definicją około 46% dorosłych w USA cierpi na nadciśnienie tętnicze w porównaniu z około 32% według poprzedniej definicji. Oczekuje się, że poleganie na nowej definicji nadciśnienia pierwszego stopnia, w połączeniu z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego, ocenianą za pomocą kalkulatora ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, spowoduje wcześniejszą interwencję i ostatecznie niższe wskaźniki zdarzeń sercowo-naczyniowych. Należy jednak pamiętać, że modyfikacja stylu życia jest nadal początkowym leczeniem zalecanym dla osób z nadciśnieniem w stopniu 1 i 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym poniżej 10% .1
Chociaż istnieją pozytywne aspekty kierowania do osób o podwyższonym ryzyku z niższym ciśnieniem krwi w celu modyfikacji czynników ryzyka, istnieje obawa, że ​​nowe oznaczenie choroby może stać się mandatem do leczenia farmakologicznego bez uwzględnienia poziomu ryzyka pacjenta. Podkreślając modyfikację stylu życia dla osób o niższym ryzyku, wytyczne zalecają dzienne spożycie sodu poniżej 1500 mg – cel, który jest trudny do osiągnięcia dla wielu osób i który wywodzi się z krótkoterminowych badań, w których kontrolowano dietę, ale minimalne wyniki Zebrane. Chociaż reducispożycie sodu jest pożądane dla osób z nadciśnieniem tętniczym, dane wspierające dzienne spożycie od 2300 do 2400 mg są bardzo mocne, a dalsza redukcja ma minimalny dodatkowy wpływ na ciśnienie krwi. Inną kwestią jest 10% 10-letnie oznaczenie ryzyka, które nie jest w oparciu o randomizowane, kontrolowane badania; ponadto, cel dotyczący ciśnienia krwi wynoszący mniej niż 130/80 mm Hg jest wyższy niż w badaniu Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). SPRINT było badaniem obniżania ciśnienia krwi w prewencji pierwotnej u pacjentów wysokiego ryzyka, którzy zostali losowo przypisani do docelowego skurczowego ciśnienia krwi o wartości mniejszej niż 120 mm Hg lub mniejszej niż 140 mm Hg. Pacjentów wysokiego ryzyka zdefiniowano jako mających 10-letnie ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych na poziomie 15% lub więcej, na co wskazuje ocena ryzyka Framingham. Bardziej oparte na dowodach podejście do opracowywania wytycznych polegałoby na wykorzystaniu poziomów ryzyka określonych w badaniach klinicznych. W przeciwieństwie do tego, biorąc pod uwagę, że skurczowe ciśnienie krwi jest w praktyce o 10 do 15 mm Hg wyższe niż w SPRINT, rozsądnie było wybrać 130/80 mm Hg zamiast 120/80 mm Hg jako cel. Autorzy wytycznych zauważają, że obliczenia bezwzględne ryzyko jako przewodnik po przepisywaniu terapii farmakologicznej przyniosło mieszane wyniki. Dzięki uniwersalnemu zalecanemu ciśnieniu krwi można uprościć podejmowanie decyzji dotyczących terapii. Chociaż doceniamy tę koncepcję, problem z jednym ciśnieniem krwi jest problematyczny. Chociaż nowa wytyczna obniża cel dotyczący ciśnienia krwi u osób po 65 roku życia, sugeruje, że 30-latkowie i 80-latkowie powinien mieć ten sam cel. Osiągnięcie tego celu jest niemożliwe dla wielu osób, zwłaszcza tych o słabej podatności naczyniowej (to jest ciśnieniach pulsu powyżej 80 do 90 mm Hg), którzy zwykle mają zawroty głowy i słabe wytykanie, ponieważ ich skurczowe ciśnienie krwi zbliża się do 140 mm Hg. Ponadto nowe wytyczne nie uwzględniają izolowanego nadciśnienia skurczowego, które jest poważnym problemem u wielu osób po 70. roku życia. Skupia się jedynie na wartości ciśnienia skurczowego krwi poniżej 130 mm Hg, ignorując ciśnienie rozkurczowe i jego kontrolę. Rozsądnie jest pominąć wskazówki dotyczące obniżenia rozkurczowego ciśnienia krwi, szczególnie u osób chorych na cukrzycę, i po prostu zalecić stosowanie oceny klinicznej. Jednak dane z wielu badań, zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak iu pacjentów z udokumentowaną chorobą wieńcową, łączą ciśnienie krwi rozkurczowej poniżej 60 mm Hg z podwyższonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca i postępującej choroby nerek.4 Podstawową zmianą zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego jest eliminacja beta -blokery z leczenia pierwszego rzutu u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym i bez współistniejących stanów, które wymagają leczenia beta-adrenolitycznego. Chociaż próby nadciśnienia tętniczego z zastosowaniem beta-blokerów nie wykazały korzyści w postaci śmiertelności, wybrany środek, atenolol, wymaga podawania dwa razy dziennie, a próby te były stosowane tylko raz dziennie. Niektórzy (na ogół młodsi) pacjenci są bardziej hiperadrenergiczni niż inni, co objawia się wysoką częstością akcji serca i mogą mieć doskonałą odpowiedź ciśnienia krwi z odpowiednio stosowanymi beta-blokerami. Zindywidualizowane podejście do nadciśnienia może pomóc w określeniu najlepszego wyboru dla pierwszego rzutu terapia. Na przykład pacjenci z rozszerzeniem objętości mogą być najlepiej leczeni początkowo długodziałającym diuretykiem tiazydowym; pacjentów otyłych, z zespołem metabolicznym lub cukrzycą, z blokerem reniny-angiotensyny lub antagonistą wapnia; i tych, którzy są hiperadrenergiczni, z antagonistą wapnia ograniczającym rytm serca, takim jak diltiazem lub beta-bloker. Chociaż szczegółowe omówienie zindywidualizowanej terapii może wykraczać poza ogólne wytyczne, możliwe jest uwzględnienie ogólnych profili pacjentów w zalecaniu skuteczniejszych sposobów obniżania ciśnienia krwi.
[patrz też: dekstrometorfan, chloramfenikol, buprenorfina ]
[podobne: pediatra pruszków, nowotwory mieloproliferacyjne, endometrioza w bliźnie ]

Potężne pomysły na globalny dostęp do leków

Jedną z niewielu kwestii łączących głosujących w USA w wyborach w 2016 r. było oburzenie z powodu wysokich cen leków. Począwszy od czterokrotnego wzrostu cen EpiPen do leczenia zapalenia wątroby typu C na kwotę 1000 USD na tabletkę, od sześciocyfrowej ceny leków na raka po 55-krotny wzrost cen na 62-letnim leku toksoplazmozowym, skandale wciąż nadchodzą. W Europie, gdzie zaangażowanie rządu w negocjacje cenowe oznacza, że ​​nowe leki, diagnostyka i szczepionki (leki) mogą kosztować mniej niż połowę swoich cen w Stanach Zjednoczonych, istnieje jednak poważne obawy, że roczny wzrost cen złamie budżety systemu opieki zdrowotnej. Światowe wydatki na narkotyki wzrosły o około 9% w 2014 i 2015 r., Wyprzedzając zarówno ogólne wydatki na ochronę zdrowia, jak i wzrost gospodarczy
Ale to, co ostatnio było główną wiadomością w krajach o wysokim dochodzie, od dawna stanowiło problem wszędzie. Niezależnie od tego, czy kraje o niskich i średnich dochodach (LMIC) walczą o traktowanie milionów ludzi żyjących z HIV, czy też uodparniają dzieci uchodźców na zapalenie płuc, zbyt wysokie ceny oznaczają, że wiele osób po prostu rezygnuje z leczenia. Tymczasem, pomimo miliardów zainwestowanych w badania i rozwój farmaceutycznych pieniędzy publicznych i prywatnych, pilne zapotrzebowanie na nowe antybiotyki i narzędzia dla innych priorytetów zdrowia publicznego pozostaje niezaspokojone. Nieporównywalne leki i niewystarczająca innowacja stały się kwestiami globalnymi. Podobnie jak zmiany klimatyczne, wymagają nowej polityki publicznej i współpracy międzynarodowej.
Odpowiadając na obawy zgłaszane przez pacjentów i obrońców zdrowia na całym świecie, w 2015 r. Sekretarz Generalny ONZ Ban Ki-Moon powołał panel wysokiego szczebla ds. Dostępu do leków kierowany przez dwóch byłych szefów państw, Ruth Dreifuss ze Szwajcarii i Festus Mogae z Botswana wraz z 13 międzynarodowymi ekspertami o szerokich perspektywach. Nawet zanim raport został opublikowany we wrześniu 2016 r. (Www.unsgaccessmeds.org/final-report), wzbudził on niezwykłą uwagę – zarówno pozytywną, jak i negatywną – od rządów, przemysłu farmaceutycznego i społeczeństwa obywatelskiego. Niektóre reakcje, uosabiane przez oświadczenie Izby Handlowej USA potępiając […] raport o atakach na patenty 2 odzwierciedlały dziesięcioleciową debatę nad odpowiednimi relacjami między monopolami własności intelektualnej a cenami leków. Jednak sprawozdanie zasadniczo nie wykracza poza dotychczasowe międzynarodowe porozumienia w sprawie patentów. Przeciwnie, prawdziwym źródłem konsternacji może być to, że zmienia ono wyzwanie związane z dostępem do leków nie tylko jako obejmujące ceny w LMIC, ale także jako wymagające systemowych zmian w obowiązującym modelu działalności badawczo-rozwojowej ze względu na wszystkie kraje. Następnie panel przedstawia kilka potężnych pomysłów dotyczących takich zmian.
Jednym z tych pomysłów jest przejrzystość. Rzetelne, dokładne informacje publiczne nie są ogólnie dostępne w zakresie bezpieczeństwa, skuteczności, cen, statusu patentowego, źródeł inwestycji i kosztów opracowania leków ratujących życie. Biorąc pod uwagę jego głębokie implikacje dla interesu publicznego, system rozwoju narkotyków jest owiany nieproporcjonalnym stopniem tajności. Panel zalecił rządom ujawnienie informacji na temat różnych aspektów rozwoju farmaceutycznego, w tym kosztów prac badawczo-rozwojowych. W zależności od źródła informacji i zastosowanych metod szacunki kosztów opracowania nowego leku różnią się co najmniej o 40 lub więcej – od 92 mln USD do 4,2 mld USD. 3 Przejrzystość może wprowadzić pewną miarę rozumowania i dowodów w gorących debatach cenowych , które zbyt często przeradzają się w hiperboliczne twierdzenia, że ​​jakakolwiek ingerencja w wolnorynkowe ustalanie cen zniszczyłaby innowacje. Bardziej szczegółowe zrozumienie badań i rozwoju może również rzucić światło na efektywność zaangażowanych procesów i zainicjować debatę na temat tego, w jaki sposób społeczeństwo powinno odpowiednio rekompensować inwestycje, wyniki i ryzyko oraz skalibrować korzyści finansowe do stopnia oferowanego postępu terapeutycznego.
Przejrzystość jest również kluczem do innego potężnego pomysłu popartego przez panel: zapewnienia publicznego zwrotu z inwestycji publicznych w rozwój medycyny. Rozwój narkotyków jest przedsiębiorstwem publiczno-prywatnym, a społeczeństwo inwestuje w badania podstawowe i wczesne odkrycia poprzez finansowanie przez podatników akademickich i publicznych laboratoriów, a następnie kupuje leki, które prywatne firmy rozwijają poprzez polisy ubezpieczeniowe lub wydatki z kieszeni. W obszarach, w których rynek nie oferuje odpowiednich zachęt do innowacji – takich jak zaniedbane choroby, pojawiające się choroby zakaźne lub oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe – publiczne finansowanie i ustalanie priorytetów odgrywają jeszcze większą rolę, subsydiując wszystkie etapy rozwoju produktu. Na przykład, Biomedical Advanced Research and Development Authority rządu USA sfinansował prywatne firmy, aby opracować leki do wykorzystania w potencjalnych wybuchach epidemii i uzyskał zgodę od Agencji ds. Żywności i Leków na 24 produkty od czasu jej założenia w 2006 roku. Przejrzystość w zakresie publicznego wkładu w badania leżące u podstaw leku może stanowić podstawę dla tempe. Zadzwonić z nadmiernych cen, albo z góry przez warunki nałożone na finansowanie publiczne lub po opracowaniu przez przepisy rządowe. Raport wzywa również do testowania i wdrażania nowych modeli biznesowych badań i rozwoju, które stworzyłyby przystępność do procesu rozwoju produktu poprzez delinking finansowania badań od ceny produktów końcowych. Niektóre z takich modeli zostały już sprawdzone w działaniach na rzecz rozwoju leków non-profit. Na przykład dzięki 290 milionom dolarów ze środków publicznych i wkładu filantropijnego, Inicjatywa Narkotyków dla Zaniedbanych Chorób (DNDi) umieściła 26 kandydatów na produkty rozwojowe i wprowadziła je na rynek w ciągu 10 lat; ponieważ koszty badań zostały już pokryte, produkty DNDi mogą być sprzedawane za około kosztów produkcji4. Chociaż istnieją znaczne różnice między rozwojem leków dla zaniedbanych chorób i innych obszarów terapeutycznych, ten przykład oferuje dowód zasad dotyczących lepszego sposobu zarządzania oraz prywatne inwestycje mające na celu ukierunkowanie badań i rozwoju w interesie publicznym. Ostatecznie panel wezwał rządy i firmy do przestrzegania ustanowionych umów w celu ochrony dostępu do leków w ramach zasad handlu międzynarodowego. Na przykład rządy są uprawnione do decydowania, kiedy prywatne prawo patentowe może zostać odłożone na bok w interesie zdrowia publicznego – prawa, które zostało potwierdzone w każdej odpowiedniej politycznej deklaracji ONZ od 2001 r. Chociaż przemysł farmaceutyczny skrytykował to sprawozdanie jako atak na patenty, panel zalecał jedynie egzekwowanie wcześniejszych umów; nie zalecała dodatkowej elastyczności w zakresie patentu poza tym, co uzgodniono na 15 lat. Rzeczywiście, niektórzy członkowie panelu i organizacje społeczeństwa obywatelskiego wyrazili rozczarowanie, że nie wezwano do bardziej dramatycznych zmian w traktatach dotyczących własności intelektualnej. Wśród autorów raportu jest dyrektor generalny GlaxoSmithKline (GSK), Andrew Witty, który od czasu do czasu cierń w jego branży, zajmując pozycje przed zakrętem. Na przykład, nazwał wartą 1 miliard dolarów metkę cenową badań i rozwoju, mitem odzwierciedlającym nieefektywność, a nie wymagane koszty; rozwinął politykę GSK dotyczącą licencjonowania ogólnych wersji opatentowanych leków w niektórych LMIC poza HIV, w tym raka; oraz poparł nowe modele badań i rozwoju w celu zwalczania oporności na antybiotyki i patogenów o potencjale pandemicznym. Jego rówieśnicy mogą chcieć ponownie przeanalizować niektóre modele biznesowe zaawansowane w raporcie, które mogą nadal nagradzać innowacje, zaspokajając rosnące zapotrzebowanie społeczeństwa na przystępność cenową i innowacje oparte na potrzebach. Biorąc pod uwagę naładowaną politykę debat na temat dostępu do leków, wierzę, że Sekretarz Generalny Ban odważnie zwołał ten panel – choć los raportu w systemie ONZ jest niepewny, biorąc pod uwagę, że w 2017 r. nowy sekretarz generalny, nowy prezydent USA i nowy dyrektor Światowej Organizacji Zdrowia. Jednak największy panel wpływ ten można osiągnąć nie poprzez rozmowy międzyrządowe, ale poprzez stymulowanie debaty publicznej nad sposobami zreformowania systemu badań i rozwoju, aby lepiej służyć globalnemu interesowi publicznemu. Niderlandzcy ministrowie handlu i zdrowia niedawno powtórzyli trzy panele, w których wezwano do przejrzystości kosztów badań farmaceutycznych i rozwoju, odpowiedniego publicznego zwrotu z inwestycji publicznych i testowania nowych modeli biznesowych. 5 Niniejsze sprawozdanie pojawia się w czasie, gdy publiczny apetyt na zmiany rosną, reputacja przemysłu farmaceutycznego znajduje się w stanie drastycznym, a zapotrzebowanie na bardziej sprawiedliwy globalny system handlu buduje się. Proponuje idee, które zasługują na sprawiedliwe wysłuchanie w krajach, które walczą o dostęp do leków dla swoich ludzi oraz w salach posiedzeń firm, które mają wizję wypróbowania nowych sposobów dostarczania innowacji. Biznes jak zwykle nie jest już opcją.
[więcej w: Rekrutacja it, rekrutacja specjalistów it, doradztwo personalne it, diklofenak, hurtownia portfeli ]
[hasła pokrewne: oferty pracy dla lekarzy, fluoryzacja zębów cena, thermolifting zaffiro ]

Odpowiadanie na zagrożenie ze strony Fentanylu dla zdrowia publicznego

Fentanyl, silny syntetyczny opioid, stanowi rosnące zagrożenie dla zdrowia publicznego.  Fentanyl występuje również jako dominujący składnik aktywny w podrobionych tabletkach OxyContin (oksykodonu). W rezultacie fentanyl odgrywa ważną rolę w zwiększaniu śmiertelności z powodu przedawkowania heroiny lub opioidów. Powoduje poważne ryzyko przedawkowania, ponieważ może gwałtownie zahamować oddychanie i spowodować śmierć szybciej niż inne opioidy.

Zgony spowodowane przedawkowaniem narkotyków, w zależności od opioidów, Stany Zjednoczone, 2000-2014.
Od 2012 do 2014 roku liczba zgłoszonych zgonów z udziałem fentanylu wzrosła ponad dwukrotnie, z 2628 do 5544. Szacujemy, że 41% z około 7100 zgonów związanych z heroiną w tym okresie dotyczyło fentanylu.2 Wykres ilustruje te obliczenia, wprowadzając heroinę i fentanyl w centrum dalszego wzrostu śmiertelności związanej z opioidami.
Rządy starają się określić, w jaki sposób najlepiej wykorzystać dostępne narzędzia, aby zaradzić powszechnym zgonom związanym z fentanylem. Uważamy, że istnieje zasada, która pozwala na redukcję szkód, obejmującą większą przejrzystość dla użytkowników i zdrowia publicznego oraz organizacji bezpieczeństwa publicznego, działania policyjne mające na celu ograniczenie szkód, rozszerzone stosowanie naloksonu i ukierunkowane leczenie.
Wielu ludzi, którzy umierają z powodu przedawkowania fentanylu, wydaje się nie wiedzieć, że stosowali ten lek.3 Poza tym, że jest zmieszany z heroiną, fentanyl jest czasami sprzedawany jako metylenodioksymetamfetamina (MDMA) lub ecstasy. Ostatnie analizy przeprowadzone w Kanadzie wykazały, że fentanyl był obecny w 89% zajętych podrobionych tabletek OxyContin. W Stanach Zjednoczonych niedawne ofiary śmiertelne przypisano również fentanylowi w podrobionych Xanax (alprazolam), Norco (acetaminofen-hydrokodon) i innych lekach.
Rosnące wykorzystanie fentanylu odzwierciedla moc leku i niskie koszty produkcji. Nawet przy spadających cenach heroina kosztuje około 65 000 USD za kilogram hurtowo, podczas gdy nielegalny fentanyl jest dostępny w cenie około 3,500 USD za kilogram. Dilerzy narkotyków mają zatem silną motywację do mieszania fentanylu z heroiną i innymi narkotykami. Wydaje się, że lek znacznie obniża ceny rynkowe nielegalnych opioidów (i niektórych innych substancji), jednocześnie znacznie zwiększając ryzyko.
Wytwarzanie dokładnych dawek fentanylu wymaga również specjalistycznego sprzętu i wiedzy. Dostawcy uliczni, którzy nie chcą lub nie są w stanie zapewnić dokładnego dawkowania, stwarzają szczególnie poważne ryzyko przedawkowania.
Przydaje się rozróżnienie redukcji użycia i redukcji szkód, ponieważ cele, jakie mogą podjąć decydenci, mogą zminimalizować szkody społeczne związane z używaniem fentanylu. Prosta redukcja zużycia ma na celu zmniejszenie ilości nielegalnego zażywania narkotyków, podczas gdy redukcja szkód ma na celu ograniczenie szkodliwych konsekwencji związanych z takim stosowaniem, nawet jeśli środki polityczne nie zmniejszają ogólnego wykorzystania.
W tym przypadku podejście polegające na redukcji szkód skupia się na fakcie, że wielu użytkowników narkotyków, którzy umierają na skutek przedawkowania fentanylu, nie wie, że go zażywają. Redukcja szkód obejmuje zatem ukierunkowanie stosowania heroiny, OxyContin i innych produktów na najmniej ryzykowne preparaty. Uważamy, że oznacza to stosowanie narzędzi politycznych w celu zwiększenia przejrzystości nielegalnych rynków, wzmocnienia zachęt dla dostawców narkotyków, aby uniknąć wprowadzania fentanylu do swoich produktów i zwiększenia prawdopodobieństwa przedawkowania.
Jeśli chodzi o przejrzystość, organy ścigania i system świadczenia opieki zdrowotnej zapewniają dwie główne dźwignie instytucjonalne, aby zaradzić temu zagrożeniu dla zdrowia publicznego. Oba sektory oferują możliwości nadzoru i rozwoju systemu wczesnego ostrzegania o obecności fentanylu w różnych produktach leczniczych. Istotne znaczenie mają udoskonalone systemy nadzoru epidemiologicznego, takie jak niestabilnie finansowany program monitorowania narkotyków w związku z aresztowaniem. Niezbędne są również laboratoryjne narzędzia nadzoru epidemiologicznego, które docierają do ukrytych lub wrażliwych populacji, które zazwyczaj tracą na ankietach przeprowadzanych w gospodarstwach domowych. Dane z takich systemów mogą stanowić platformę systemu wczesnego ostrzegania, takiego jak te ostatnio przyjęte w Europie.
Technologie redukcji szkód mogą także pomóc przekierować zapotrzebowanie użytkowników na produkty zawierające fentanyl, chociaż ich skuteczność nie została udowodniona. Techniki testowania tabletek mogłyby być dostarczane klubom, festiwalom, policjantom i bezpiecznym miejscom wstrzyknięć w celu wykrycia obecności fentanylu. Kilka krajów europejskich stosuje takie metody wykrywania innych dodatków do narkotyków ulicznych. Wysiłki te, choć obiecujące, wymagają jeszcze starannej oceny. Na przykład zapisy dotyczące dystrybucji zestawów do testów pigułek MDMA są mieszane. Obietnica polega na tym, że testując i pomagając odciągnąć popyt od produktów zawierających fentanyl, możemy stworzyć zachęty dla sprzedawców narkotyków, aby podjęli działania zapobiegające przedostawaniu się fentanylu do ich produktów.
Na arenie policyjnej tradycyjne metody egzekwowania prawa podkreślają ograniczenie używania. Biorąc pod uwagę zagrożenia związane z substancją, taką jak fentanyl, zmniejszenie spożycia może przynieść korzyści dla zdrowia publicznego y zniechęcają do dystrybucji, sprzedaży i użytkowania. Pękanie nielegalnych laboratoriów i innych ogniw w łańcuchu dostaw prawdopodobnie pomogłoby w rozbiciu rynku fentanylowego. Jednak z czasem redukcja często dostarczała zbyt mało zachęt dla uczestników nielegalnego rynku do zmniejszania ryzyka dla zdrowia publicznego.4 Rzeczywiście, egzekwowanie prawa polityka może zaszkodzić szkodom dla zdrowia publicznego. Na przykład intensywne interwencje policyjne – w szczególności te skierowane do nabywców złapanych za pomocą strzykawek – zwiększają dzielenie się igłą, zwiększając ryzyko przeniesienia zakażenia wirusem HIV. W świetle tych doświadczeń niektóre departamenty policji i prokuratorzy starają się lepiej dostosować swoje wysiłki do celów zdrowia publicznego. Tak więc celem nie jest całkowite wyeliminowanie sprzedaży nielegalnych narkotyków, ale raczej ukierunkowanie rynku w mniej szkodliwych kierunkach. Redukcja szkód ma na celu zmniejszenie obciążeń polegających na ograniczeniu niezamierzonego spożycia fentanylu na osoby i organizacje, niż może najefektywniej zmniejszyć to ryzyko. Może okazać się najbardziej skuteczne przypisanie odpowiedzialności (poprzez wzmocnione kary lub zwiększenie uwagi w zakresie egzekwowania prawa) osobom i organizacjom (np. Gangom), które dostarczają nielegalne leki zawierające fentanyl. W tej chwili surowe kary są czasami nakładane na dealerów zamieszanych w śmiertelne przypadki przedawkowania. Bardziej miarodajna reakcja nałożyłaby surowsze kary na dystrybutorów i sprzedawców, u których stwierdzono, że sprzedawali leki zawierające fentanyl, nawet jeśli leki te nie wywoływały natychmiastowych szkód. Opieka zdrowotna odgrywa równie ważną rolę w zmniejszaniu prawdopodobieństwa zgonu w przypadku przedawkowania iw zapobieganiu przedawkowanie poprzez leczenie zaburzeń związanych z używaniem opioidów. Nalokson skutecznie zapobiega śmierci w wyniku przedawkowania, gdy jest podawany we właściwym czasie i we właściwej dawce. Nalokson może odwracać przedawkowanie fentanylu, ale wydaje się, że wymaga on szybszego podawania (i być może zwiększenia dawki do dodatkowych dawek), niż jest to wymagane w przypadku heroiny lub innych opioidów.5 Te fakty mają trzy konsekwencje: zestawy naloksonu będą musiały spełniać wyższe wymagania dawkowania, gdy fentanyl jest obecny ; przyjazne dla użytkownika formuły (donosowe i auto-iniektor) powinny być szybko dostępne w miejscu przedawkowania fentanylu, co oznacza wyposażenie pierwszej odpowiedzi w odpowiednie zestawy; i nalokson powinien zostać udostępniony użytkownikom. Można to osiągnąć poprzez dostarczanie naloksonu do użytku domowego, co wymagałoby zmiany przepisów farmaceutycznych w wielu stanach. Oznaczałoby to również zachęcanie użytkowników do samodzielnego korzystania z nich i uczenie ich, jak reagować, jeśli napotkają na prawdopodobne przedawkowanie fentanylu. Terminową dostępność naloksonu można również uzyskać, tworząc tak zwane bezpieczne podstawy do przyjmowania narkotyków – podejście stosowane z pewnym powodzeniem w Kanadzie i Europie.
[podobne: wypożyczalnia samochodów gdańsk lotnisko, bimatoprost, dabrafenib ]
[podobne: nowotwory mieloproliferacyjne, pediatra pruszków, amfoterycyna ]