Choroba sierpowatokrwinkowa – historia postępu i zagrożenia

Biorąc pod uwagę częstość występowania anemii sierpowatej wśród czarnych Amerykanów, dręczące pytania o rasę i piętno rzucają cień na historię leczenia. Ostatnie zmiany w leczeniu kryzysów związanych z bólem i terapii genowej są częścią złożonej historii powolnego postępu z ciągłym zagrożeniem.
Sto lat temu osoby z niedokrwistością sierpowatokrwinkową były klinicznie niewidoczne. Nawet po tym, jak James Herrick zidentyfikował osobliwe wydłużone i sierpowate czerwone krwinki związane z tym zaburzeniem w 1910 roku, często i łatwo było go zdiagnozować. Podatne na choroby zakaźne w czasie, gdy umieralność niemowląt osiągnęła wysoki poziom, większość dzieci zostałaby zdiagnozowana nie z powodu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, ale z jakąkolwiek chorobą zakaźną była obecnie powszechna. Kiedy wykształcony przez Johnsa Hopkinsa patolog Lemuel Diggs zaczął koncentrować się na chorobie w latach dwudziestych, choroba nadal była rzadko diagnozowana. Łatwo było źle zinterpretować nawracającą gorączkę, częste infekcje, powiększoną śledzionę i straszliwe bolesne epizody jako przejaw malarii, która była endemiczna w regionie Memphis, w którym działał Diggs. W latach 30. diagnoza pozostała trudna, a terapia polegała na leczeniu objawów. Jak zauważył jeden z obserwatorów w latach pięćdziesiątych XX wieku, choroba sierpowatokrwinkowa była wielkim masquerader 1
W połowie XX wieku diametralnie zmieniła się diagnoza i terapia – najpierw dzięki odkryciu przez Linusa Paulinga roli hemoglobiny w powodowaniu sierpów czerwonych krwinek, a następnie, całkiem oddzielnie, wraz z pojawieniem się antybiotyków. Odkrycie Paulinga, że ​​nieodkryty aminokwas na cząsteczce kompleksu hemoglobiny spowodował, że choroba spowodowała, że ​​choroba przekształciła się z niejasnej ciekawości w pierwszą molekularną chorobę. Rozwój biologii molekularnej jako dziedziny zawdzięczał wiele tej przykładowej chorobie, a wraz z rozwojem nowej nauki , podobnie jak świadomość kliniczna bolesnej choroby, która powodowała, że ​​pacjenci byli szczególnie podatni na infekcje. Ponieważ hemoglobina wywoływała chorobę, następowały sny o wyleczeniach hemoglobiny. Jak przewidział jeden naukowiec w 1951 r., Biochemicy mogą opracować małą, nieszkodliwą cząsteczkę, która może zablokować wadliwą hemoglobinę i zapobiec niewłaściwemu tworzeniu się cząsteczki 2.
W rzeczywistości nie były to środki antyrakowe, ale antybiotyki – będące wynikiem innowacji biomedycznych w czasie wojny i po II wojnie światowej – które zmieniły zarządzanie zakażeniami i związaną z nimi śmiertelnością w powojennych dekadach. A kiedy infekcje dotykające pacjentów były leczone, zaburzenie leżące u ich podstaw bardziej wniknęło w obraz kliniczny i społeczny.
W latach 60. nowy kontekst polityczny nadał chorobie szersze znaczenie kulturowe i zwiększył oczekiwania terapeutyczne pacjentów. Jako choroba bólu i cierpienia, która dotknęła czarnych Amerykanów, choroba sierpowatych komórek stała się symbolem politycznym – dla pacjentów, lekarzy, polityków i innych poszukujących uznania, współczucia i równych praw. Na przykład w czasopiśmie Time magazine z 1959 roku wyobraziła sobie młodą czarną kobietę z chorobą sierpowatą, która realizuje swoje marzenie w zintegrowanym collegeu. Pomagała jej żyjąca pożyczona krew. . . żyjąc od kryzysu do kryzysu i będąc za każdym razem poddawani transfuzji krwi. Trzy dekady później, kampanie prowadzone przez czarnych sportowców, programy telewizyjne i filmy takie jak A Warm December (z udziałem Sidneya Poitiera jako lekarza, który kocha kobietę z chorobą ) i związany z nią aktywizm Czarnej Pantery sprawił, że choroba stała się powszechnie znaną przyczyną obywatelską.
W odpowiedzi na rosnącą świadomość społeczną, w 1971 r. Prezydent Richard Nixon wezwał do zwiększenia środków na diagnozowanie chorób sierpowatych, profilaktykę poprzez poradnictwo genetyczne i leczenie. Wraz z wojną z rakiem Nixon nalegał na przesłanie o zdrowiu, że drugą celowaną chorobą dla skoncentrowanych badań powinna być anemia sierpowata. . . . To smutny i haniebny fakt, że przyczyny tej choroby zostały w dużej mierze zaniedbane w naszej historii. Nie możemy przepisać tego zapisu zaniedbania, ale możemy go odwrócić. W 1972 r. Prezydent podpisał ustawę o kontroli niedokrwistości sierpowatych komórek.
Od tego czasu wiele interwencji sierpowatych zostało okrzykniętych przełomami; niektórzy spełnili obietnicę, niektórzy nie spełnili nadziei i szumu, a inni wywołali nowe kontrowersje. Nadzieja na to, że mocznik byłby odrażającym czynnikiem, który od dawna obiecała biologia molekularna, załamał się wraz z uznaniem jego toksycznych skutków; agresywne doradztwo dla par o cechach sierpowatych, aby uniknąć sytuacji, w której dzieci padłyby ofiarą oskarżenia o ludobójstwo na tle rasowym. Pauling przyczynił się do kontrowersji, sugerując, że powinno być wytatuowane na czole każdej młodej osoby symbol pokazujący posiadanie genu sierpowatokomórkowego lub jakiegokolwiek innego podobnego genu. . . [ponieważ] jeśli to zostało zrobione, dwoje młodych ludzi. . . rozpoznają tę sytuację od pierwszego wejrzenia i nie będą się zakochiwać w sobie nawzajem. 4 Nawet obietnica Nixona dotycząca finansowania okazała się podziałem, gdy stało się jasne, że bez przydziału kongresów, pieniądze na inicjatywę musiałyby pochodzić z innych źródeł w budżecie National Institutes of Health. Jeden z naukowców, Alfred Kraus, stwierdził, że choroba sercowo-naczyniowa, która straciła fundusze w ramach umowy, nigdy się nie przebiła. Wnikliwy redaktor, William Hines, widział zmianę jako cyniczny przykład okradzenia Petera, by zapłacić Paulowi za korzyść Dicka. Zwiększenie średniej długości życia osób z chorobą sierpowatą, 1910-2000. Nawet gdy te kontrowersje dotyczące terapii, zapobiegania i finansowania rozszerzały się, antybiotyki powoli i dramatycznie poprawiały oczekiwaną długość życia pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową (patrz wykres). Ponadto pojawienie się Medicaid w połowie lat sześćdziesiątych oznaczało, że zapłata za usługi opieki zdrowotnej była już dostępna dla milionów Amerykanów, którzy wcześniej nie mogli sobie na to pozwolić; ale program stał się punktem zapalnym dla bitew nad ograniczaniem kosztów na frustrującą przewlekłą chorobę dziecięcą. W ciągu ostatnich 30 lat żaden obszar terapii sierpowatych nie był bardziej kontrowersyjny i denerwujący niż opieka nad bólem, z powodu wszechobecnych bitew nad kontrolą potencjalnie uzależniających leki. Wśród narodowej wojny z narkotykami, ulga od nawracających bolesnych kryzysów sierpowatych komórek od dawna zależy od wspierających, ufnych lekarzy. Ale podejście medyczne do leczenia bólu jest bardzo różne. Jako, że Kraus, który mieszkał w Memphis, zauważył: Chicago [lekarze] mogli zrobić to inaczej, niż tutaj. Wiem, że ludzie z Oakland nie zgadzają się z tym, co robimy. Są bardzo silni w zarządzaniu kryzysami za pomocą środków przeciwbólowych, opiatów i innych substancji. Czują, że jesteśmy traktowani. Nie dajemy tego; jesteśmy zbyt wystraszeni. Diggs ostrzegł w 1968 roku: Narkomani powinni być oszczędnie wykorzystywani, aby uniknąć uzależnienia. Lecznicze osądy dotyczące bólu sierpowatego nadal kształtowane są przez te społeczne względy. Od lat 80-tych było powszechnie wiadomo, że ludzie z chorobą sierpowatą, która szukała uśmierzenia bólu (szczególnie tych, którzy szukają opieki w miejskich oddziałach ratunkowych) zostali napiętnowani jako poszukiwacze narkotyków. Dla pacjentów i ich zwolenników rzeczywistość terapii polegała na tym, że – jak zauważył jeden z autorów w Discover w 1993 r. – zanim zdołasz uniknąć agonii, musisz poprosić lekarza, aby uwierzył, że to jest prawdziwe. 5 Jeszcze trudniejsze dla lekarzy i pielęgniarki uważają, że pacjenci z chorobą sierpowatą często wiedzą lepiej niż ich opiekunowie, jaki koktajl środków (meperydyna [Demerol], kodeina i inne opioidy) najlepiej łagodzi ich ból w ostrych epizodach. W latach dziewięćdziesiątych szczególnie cieszyło nas to, że hydroksymocznik narkotyków pominął niektóre z tych bitew, znacznie zmniejszając roczną liczbę kryzysów. Najnowsze odkrycia dotyczące zalet kryzanlizumabu i terapii genowej (typu opisanego przez Ribeil i wsp. W tym wydaniu) Nowe rozdziały w historii postępu terapeutycznego i zagrożenia Pacjenci z chorobą sierpowatych komórek przeszli długą drogę od ich klinicznej nieprzejrzystości 100 lat temu Poszukiwanie magicznej kuli trwa, chociaż większość klinicystów przyznaje, że terapie nie wyleczyją choroby, ale jedynie poprawa długoterminowego zarządzania, nawet najlepsza terapia to miecz obosieczny, przedstawiający nowe zagadki, podczas gdy przeszczep szpiku kostnego oferuje możliwą kurację, przynosi ryzyko choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, ryzyko terapii genowej obejmuje, na przykład, insercyjna onkogeneza – lecząca jedną chorobę, ale wytwarzająca inną. Tymczasem podstawowe wyzwanie dla wielu pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową pozostaje społecznym: b postrzegane i traktowane jako osoby, które zasługują na ulgę i są raczej wspierane niż stygmatyzowane w wysoce naładowanej atmosferze.