Czy zakupy oparte na wartości powinny uwzględniać ryzyko społeczne?

Stany Zjednoczone szybko przenoszą się do systemu świadczenia opieki zdrowotnej, w którym oparte na wartości modele płatności są głównym sposobem refundowania klinicystów do opieki. Ponieważ opieka nad pacjentami z czynnikami ryzyka społecznego może kosztować więcej i utrudnić osiągnięcie wysokich wyników w zakresie wskaźników jakości, istnieje długotrwałe obawy dotyczące tego, w jaki sposób pacjenci ci mogą radzić sobie w takich systemach oraz w jaki sposób systemy te mogą wpłynąć na dostawców, którzy nieproporcjonalnie zapewniają opiekę społecznie zagrożone populacje.
W październiku 2014 r. Kongres przyjął ustawę o udoskonalaniu opieki zdrowotnej po transformacji (IMPACT), która wymagała od Sekretarza Asystenta ds. Planowania i Oceny (ASPE) Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej przeglądu dowodów łączących społeczne czynniki ryzyka. z wydajnością w ramach istniejących federalnych systemów płatności – i zaproponować strategie mające na celu zaradzenie wszelkim deficytom, które znaleźli. Ten raport został wysłany do Kongresu w grudniu 2016 r.1
Ponieważ raport koncentruje się głównie na Medicare, analizy skupiały się na społecznych czynnikach ryzyka objętych aktualnymi danymi Medicare, w tym podwójnej rejestracji w Medicare i Medicaid jako wyznaczniku dla niskich dochodów, zamieszkania w strefie o niskich dochodach, rasy, pochodzenia hiszpańskiego i zamieszkania na obszarach wiejskich. Niepełnosprawność została również zbadana. Programy płatności Medicare zostały przeanalizowane, jeśli były one obecnie operacyjne lub określone w ustawach oraz jeśli zawierały wskaźniki jakości lub efektywności w decyzjach dotyczących płatności. Kryteria te doprowadziły do ​​włączenia dziewięciu programów: programu redukcji świadczeń szpitalnych, programu zakupów opartych na wartości szpitali, programu redukcji stanu klinicznego uzyskanego w szpitalu, programu oceny jakości Medicare Advantage, programu współdzielonego oszczędzania Medicare (MSSP), płatności opartej na wartości lekarza Program modyfikujący, program motywacyjny jakości schorzeń nerek na etapie końcowym, program zakupów opartych na wartości dla wykwalifikowanych pielęgniarek oraz program zakupów opartych na wartościach zdrowotnych w domu.
Były dwa główne wnioski. Po pierwsze, beneficjenci z czynnikami ryzyka społecznego mieli gorsze wyniki w zakresie wielu środków jakości, niezależnie od dostawców, których widzieli, a podwójny status rejestracji był najsilniejszym wskaźnikiem predykcji złych wyników. Zgłosowani beneficjenci mieli gorsze wyniki w zakresie środków procesowych (np. Badania przesiewowe w kierunku raka), pomiarów klinicznych (np. Kontroli cukrzycy, readmisji), bezpieczeństwa (np. Wskaźników zakażeń) i środków dotyczących doświadczenia pacjenta (np. Komunikacja od lekarzy i pielęgniarek) , jak również większe wykorzystanie zasobów (np. wyższe wydatki na jeden epizod przyjęć do szpitala). Stowarzyszenia te istniały nawet wtedy, gdy porównywane osoby korzystały z tego samego szpitala, planu zdrowotnego, odpowiedzialnej organizacji opieki (ACO), grupy lekarzy lub placówki. Ustalenia te zwykle utrzymywały się po korekcie ryzyka, w różnych ustawieniach opieki, rodzajach miar i programach i miały umiarkowany rozmiar.
Po drugie, w każdym zbadanym rodzaju opieki, dostawcy, którzy nieproporcjonalnie obsługiwali beneficjentów z czynnikami ryzyka społecznego, wykazywali gorsze wyniki w zakresie środków jakości. Niektóre różnice w wynikach były spowodowane mieszaniem beneficjentów, ale część różnicy utrzymywała się nawet po dostosowaniu do cech beneficjenta. W rezultacie, dostawcy bezpieczeństwa byli bardziej skłonni do ponoszenia kar finansowych w większości programów zakupów opartych na wartościach, w których kary są obecnie oceniane, chociaż niektóre z różnic były niewielkie z powodu metod stosowanych do obliczania takich kar. Jedynym wyjątkiem było to, że ACO z dużą liczbą beneficjentów zarejestrowanych w systemie dualnym częściej dzielą się oszczędnościami w ramach MSSP, pomimo nieznacznie gorszej jakości, ponieważ ich wydajność kosztowa była lepsza.
Jednak w każdym otoczeniu niektórzy dostawcy obsługują wysoki odsetek beneficjentów z czynnikami ryzyka społecznego, które osiągnęły wysoki poziom wydajności – co wskazuje, że wysoka wydajność jest możliwa dzięki odpowiednim strategiom i wsparciu.
Te odkrycia podkreślają kilka wyzwań. W jaki sposób możemy zagwarantować, że możemy monitorować jakość opieki dla różnych grup społecznych? W jaki sposób oceniamy wydajność w sposób rzetelny w stosunku do usługodawców, którzy obsługują beneficjentów przy różnych mieszankach czynników ryzyka społecznego? W jaki sposób możemy zagwarantować, że płatność odzwierciedla zasoby wymagane do zapewnienia opieki o wysokiej jakości, a jednocześnie zapewnia zachęty do zmniejszania istniejących dysproporcji w opiece?

Strategie monitorowania jakości opieki dla beneficjentów zagrożonych społecznie i zapewniania zachęt do zmniejszania różnic w opiece.
Proponujemy trzy ogólne strategie (patrz tabela). Pierwsza strategia jest fundamentalna: powinniśmy mierzyć i raportować jakość opieki dla beneficjentów z czynnikami ryzyka społecznego. Aby tak się stało, konieczne będzie udoskonalenie gromadzenia danych i opracowanie technik statystycznych w celu umożliwienia pomiaru i raportowania wyników dotyczących kluczowych wskaźników jakości i środków wykorzystywanych w takich podgrupach.
Innym ważnym elementem tej strategii jest pomiar samego kapitału. Miary lub dziedziny sprawiedliwości w zakresie zdrowia powinny być opracowywane i wprowadzane w życie do istniejących programów płatniczych w celu pomiaru dysproporcji i zapewnienia zachęt do ich zmniejszania. Ostatnim elementem tej strategii jest monitorowanie wpływu finansowego programów płatności Medicare na dostawców, którzy nieproporcjonalnie obsługują beneficjentów z czynnikami ryzyka społecznego. Na przykład, w związku z wdrożeniem Systemu Płatności Motywacyjnych opartych na Zasługach, ważne będzie zapewnienie, że dostawcy usług opiekujący się dużą liczbą zagrożonych społecznie beneficjentów nie są narażeni na ryzyko. Drugą strategią jest ustalenie i utrzymanie wysokiego, sprawiedliwego standardy jakości opieki nad wszystkimi beneficjentami. Nie oznacza to, że wszystkie środki powinny być dostosowane do ryzyka społecznego, ani że żadne środki nie powinny być tak dostosowane. Przeciwnie, środki powinny być indywidualnie badane w celu ustalenia, czy dostosowanie czynników ryzyka społecznego jest odpowiednie, aby uczynić je jak najbardziej sprawiedliwymi. To określenie będzie zależeć od miary i jej empirycznego związku z czynnikami ryzyka społecznego. Na przykład w przypadku pomiarów procesowych ważną kwestią jest to, czy mierzony proces jest całkowicie pod kontrolą dostawcy. Niektórzy obserwatorzy twierdzą, że na przykład przestrzeganie corocznej mammografii lub okresowej kolonoskopii zależy nie tylko od zaleceń usługodawcy, ale również od preferencji pacjenta i innych powiązanych czynników. Natomiast podawanie aspiryny pacjentom z ostrym zawałem mięśnia sercowego jest bardziej bezpośrednio pod kontrolą dostawców szpitalnych. W przypadku pomiarów wynikowych ustalenie, czy dany środek należy zmienić, może zależeć od ścieżki, z którą powiązany jest czynnik ryzyka społecznego. na gorsze wyniki. Na przykład status podwójnej rejestracji może wiązać się z wyższym ryzykiem ułomności, gorszym stanem funkcjonalnym oraz niższym poziomem wsparcia społecznego i edukacji, z których wszystkie mogą wpływać na wskaźniki readmisji, kontrolę cukrzycy i inne mierniki wyników. Takie powiązania mogą sprawić, że dostosowanie będzie bardziej odpowiednie. Ponadto należy przeprowadzić badania w celu ustalenia, czy lepsze stwierdzenie tych niezwyczajnych czynników medycznych i społecznych oraz ich wykorzystanie w dostosowywaniu statystycznym może poprawić zdolność do określania faktycznych różnic w wydajności między dostawcami.