Różnica w stosunku protrombina-czas podczas doustnego leczenia przeciwzakrzepowego

Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) jest wartością obliczoną w celu określenia intensywności terapii przeciwzakrzepowej na podstawie wyników testów czasu protrombinowego przeprowadzonych przez laboratoria wykorzystujące różne odczynniki o różnych normalnych zakresach. Eckman i in. (Wydanie 2 września) sugerują, że przyjęcie INR zajmie się ekonomicznym i klinicznym efektem niewystarczającej lub nadmiernej antykoagulacji. Tam, gdzie INR nie są dostępne, opowiadają się za dostarczeniem klinicyście międzynarodowego wskaźnika wrażliwości (ISI) użytego odczynnika tromboplastynowego, tak aby klinicyści mogli niezależnie obliczyć INR dla każdego wyniku w czasie protrombinowego (INR = [czas protrombinowy podzielony przez średnią zakres czasu protrombinowego] ISI).
Ostatnie doniesienia sugerują, że INR nie są porównywalne2-5. Stosując kategorie niski , niski poziom terapeutyczny , wysoki poziom terapeutyczny i wysoki , jedno badanie wykazało brak zgodności w badaniu INR w 30 procentach sparowanych próbek mierzonych w różnych laboratoriach3. Różnorodność czynników przyczynia się do tej niezgodności, w tym niedokładności w kalibracji ISI przez producentów odczynników i zmienne efekty różnych instrumentów koagulacyjnych w ISI2-5. Obecnie zaleca się, aby wartości ISI były specyficzne dla instrumentu3-5.
Wydaje się, że INR wprowadziły zamieszanie w niektórych przypadkach i fałszywe poczucie bezpieczeństwa w innych. Dopóki ograniczenia INR nie zostaną w pełni rozwiązane i zrozumiane, klinicyści mogą uznać, że monitorowanie czasu protrombinowego pacjenta za pomocą pomiarów uzyskanych z jednego laboratorium, które są mu znane, nadal jest rozsądnym sposobem postępowania.
Justine Meehan Carr, MD
Dr Gary Horowitz, MD
Beth Israel Hospital, Boston, MA 02215
5 Referencje1. Eckman MH, Levine HJ, Pauker SG. Wpływ zmienności laboratoryjnej w stosunku protrombinowo-czasowym na wyniki doustnej terapii przeciwzakrzepowej. N Engl J Med 1993; 329: 696-702
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Holland LJ, Lawrie AS, Hunt BJ. Dowody na rozbieżne zlecenie komercyjne ISI. Blood Coagul Fibrinolysis 1992; 3: 493-494
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ng VL, Levin J, Corash L, Gottfried EL. Niepowodzenie Międzynarodowego współczynnika znormalizowanego w celu wygenerowania spójnych wyników w lokalnej społeczności medycznej. Am J Clin Pathol 1993; 99: 689-694
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hirsh J. Niewystarczające monitorowanie dawkowania warfaryny. Blood 1992; 80: 562-563
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Swaim WR. Protokół czasu protrombinowego i system międzynarodowego znormalizowanego współczynnika: potrzebne są ulepszenia. Am J Clin Pathol 1993; 99: 653-655
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Tabela 1. Tabela 1. INR i połączone ryzyko wystąpienia poważnego krwawienia i choroby zakrzepowo-zatorowej. Eckman i in. sugerują, że zakres INR dla czasu protrombinowego u pacjentów z protezowymi zaworami serca powinien wynosić 2,5 do 3,5, przy celu 3,0 dla optymalnej intensywności skuteczności. Ponadto zauważają, że korzyść z leczenia przeciwzakrzepowego stanowi kompromis między krwawieniem a chorobą zakrzepowo-zatorową. Najbezpieczniejszy INR dla pacjentów powinien być taki, w którym suma krwawienia i współczynniki zakrzepowo-zatorowe znajdują się na najniższym poziomie dla zakresu wartości INR Odpowiednio rozwiązaliśmy równania autorów dotyczące całkowitego odsetka krwawień i wskaźnika zakrzepowo-zatorowego dla wartości INR z 1,0 do 4,0. Jak sugerują, obliczyliśmy, że duże krwawienie wynosi 20% całkowitego odsetka krwawień. Ponieważ autorzy stwierdzają, że konsekwencje zakrzepicy z zatorami są bardziej poważne niż krwawienie , w naszych obliczeniach rozważaliśmy jedynie duże krwawienie. W związku z tym zsumowaliśmy główną częstość krwawień i częstość zakrzepowo-zatorowych dla każdego INR (Tabela 1).
Najniższa łączna częstość poważnych krwawień plus choroba zakrzepowo-zatorowa mieści się między wartościami INR wynoszącymi 2,3 i 2,4, a nie 3,0. Podobnie, jakość życia i koszty pieniężne za leczenie przeciwzakrzepowe powinny być bardziej korzystne w wartości INR od 2,3 do 2,4. Połączone ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych w zależności od intensywności leczenia przeciwzakrzepowego powinno być niższe przy wartości INR równej 2,35 niż przy wartości INR równej 3,0. Zalecany zakres wartości INR dla pacjentów z protezowymi zastawkami serca powinien wynosić 1,85 do 2,85 lub wartość niższą niż sugerowana przez autorów.
Robert A. O Reilly, MD
Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305
Patrick J. Kearns, MD
Centrum Medyczne Santa Clara Valley, San Jose, CA 95128
Eckman i jego współautorzy zalecają raportowanie INR zamiast stosunku protrombinowego. Jednak zarówno stosunek INR, jak i czas protrombinowy nie są odpowiednie, jeśli odczynniki tromboplastyny są wrażliwe na heparynę1-3.
Ryc. 1. Ryc. 1. Wrażliwość na heparynę wyznakowaną dwoma odczynnikami tromboplastyny. Czas protrombinowy do obliczenia INR określono za pomocą koagulometrii z cytrynianową osoczem, dwoma odczynnikami (A i B) i koagulometrem kulowym (KC 10, Amelung, Lemgo, Niemcy).
Zostało to zilustrowane poniższym eksperymentem. Osocze, które uzyskano od pacjenta dwa dni po pierwszej dawce kumaryny, uzupełniono wzrastającymi ilościami heparyny (Figura 1). Wartość INR określono następnie za pomocą dwóch dostępnych w handlu odczynników tromboplastynowych. Odczynnik B był niewrażliwy na heparynę do stężenia U na mililitr. Odczynnik A wykazał jednak zależny od heparyny wzrost INR. W przypadku braku heparyny INR wskazywał, że antykoagulacja kumaryną była niewystarczająca. W przypadku odczynnika A stężenie heparyny mniejsze niż 0,5 U na mililitr w próbce krwi wskazywałoby wartość INR w zakresie terapeutycznym.
Po ostrym zawale mięśnia sercowego lub wszczepieniu sztucznej protezy (na przykład stentów lub zastawek serca) pacjenci często otrzymują terapię przeciwzakrzepową z użyciem heparyny, a następnie długotrwałe stosowanie kumaryny, która jest inicjowana w sposób nakładający się na siebie. Ważne jest kontrolowanie antykoagulacji za pomocą tromboplastyny niewrażliwej na heparynę, ponieważ fałszywe wartości stosunku protrombina-czas i INR mogą sugerować wystarczającą skuteczność przeciwzakrzepową, dlatego leczenie heparyną może zostać zahamowane zbyt wcześnie4.
Peter Schuff-Werner, MD
Ekkehard Schutz, MD
B.-D. Gonska, MD
Kliniki uniwersyteckie, 37075 Getynga, Niemcy
4 Referencje1. Moser KM, Hajjar GC. Wpływ heparyny na jednostopniowy czas protrombiny: źródło artefaktowej oporności na terapię protrombinową Ann Intern Med 1967; 66: 1207-1213
Web of Science MedlineGoogle
[więcej w: stolec ołówkowaty, komórki limfoidalne, specjalistyka opole ]