Rozwiązywanie problemów klinicznych: Zapobieganie zakażeniu meningokokami

Chciałbym zająć się komentarzem w artykule Rozwiązywanie problemów klinicznych , który pojawił się w wydaniu z 2 września. Opisany przypadek to piorunująca posocznica meningokokowa. Dyskutujący skomentował, że inni podróżnicy po powrocie pacjenta z Meksyku potrzebują natychmiastowej kontroli i profilaktyki, jeśli mieli bliski kontakt z pacjentem. W Wielkiej Brytanii mamy do czynienia z dużą ilością histerii wśród ogółu społeczeństwa o chorobie meningokokowej, a nasze zalecenia z pewnością nie wymagałyby kontynuacji i profilaktyki w przypadku kontaktu opisanego tutaj, chyba że podróżujący musieli wykonać resuscytację usta-usta. Wysiłek związany z wykrywaniem kontaktów z lotu międzynarodowego byłby ogromny. Biorąc pod uwagę czas trwania i charakter kontaktu, nie można go uzasadnić.
AE Murray, BM
Wirral Medical Microbiology, Bebington L63 4JY, Wielka Brytania
Odniesienie1. Duffy TP. Im szybciej tym lepiej. N Engl J Med 1993; 329: 710-713
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Przypadek piorunującej meningococcemii był bardzo edukacyjny. Niemniej jednak chciałbym przedstawić trzy uwagi.
Po pierwsze, w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowych duże znaczenie ma identyfikacja bakterii. Niestety, wielu lekarzy nie jest zbyt kompetentnych w zakresie techniki barwienia Grama. Bardzo pomocny jest zabarwienie bezpośrednie na błękicie metylenowo-niebieskim. Zajmuje to tylko 30 sekund, a konfiguracja bakterii jest łatwo wykrywana. Jest to bardzo przydatna technika w badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego, ropy i innych płynów ustrojowych.
Po drugie, jeśli chodzi o zapobieganie, byłbym wdzięczny za komentarz na temat wszelkich badań epidemiologicznych dotyczących kontaktów w tej sprawie, w tym na temat działań następczych w stosunku do podróżnych odbywających ten sam lot z Meksyku. W bardzo podobnej sytuacji, w której uczestniczył pacjent, który przyjechał do Izraela z Brazylii (i na szczęście całkowicie wyzdrowiał), zidentyfikowaliśmy innego młodzieńca, który był na tym samym locie, w którym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozwinęło się dwa do trzech dni później.
Wreszcie, wydaje mi się, że wskazano kilka zaleceń dotyczących szczepień dla podróżnych za granicą. Ważne jest, aby lekarze wiedzieli, że istnieją szczepionki przeciwko meningokokom, jak je zdobyć i kiedy je przepisać, szczególnie podczas podróży do krajów, w których organizm jest endemiczny.
Dan Michaeli, MD
Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych Kupat Holim, Tel Aviv 62098, Izrael
Zdanie dr Duffy ego, że można osiągnąć znaczny spadek śmiertelności w przypadku bezpośredniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego u pacjentów z podejrzeniem meningokokemii, jest kontrowersyjne. Rozbieżne wnioski zostały wyciągnięte: zarówno korzyści 1, jak i wzrost śmiertelności2 odnotowano, gdy rozpoczęto leczenie przeciwdrobnoustrojowe przed przyjęciem do szpitala. Nie ustalono ani skuteczności ani bezpieczeństwa natychmiastowego leczenia przeciwdrobnoustrojowego w przypadku podejrzenia choroby meningokokowej3. Mimo to wydaje się, że szybkie leczenie jest uzasadnione4.
Wczesne rozpoczęcie intensywnych działań wspierających, a nie jedynie natychmiastowe leczenie antybiotykami, najprawdopodobniej będzie korelować z korzystnym rokowaniem w meningokokemii. Oprócz korzyści płynących ze znalezienia lekarza prowadzącego penicylinę G, pacjent ten mógł skorzystać z nieuzasadnionego przyjęcia na oddział intensywnej terapii.
Bruno Simini, MD
Ospedale Provinciale, Lucca, I-55100, Włochy
4 Referencje1 Cartwright K, Strang J, Gossain S, Begg N. Wczesne leczenie choroby meningokokowej. BMJ 1992; 305: 774-774
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sorensen HT, Moller-Petersen J, Krarup HB, Pedersen H, Hansen H, Hamburger H. Wczesne leczenie choroby meningokokowej. BMJ 1992; 305: 774-774
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Peltola H. Wczesna choroba meningokokowa: doradzanie społeczeństwu i zawodowi. Lancet 1993; 342: 509-510
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Begg N. Zmniejszenie umieralności z powodu choroby meningokokowej: podawaj antybiotyki przed przyjęciem. BMJ 1992; 305: 133-134
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Duffy odpowiada:
Do redakcji: oświadczenie końcowe doktora Siminiego podsumowuje sytuację z chorobą meningokokową: im szybciej rozpocznie się terapia antybiotykowa i opieka wspomagająca, tym lepiej. Kontrowersyjne ustalenia grupy duńskiej1 – że wczesne podawanie antybiotyków w chorobie meningokokowej prowadzi do wyższej śmiertelności – może mieć proste wytłumaczenie: antybiotyki nie były podawane wystarczająco szybko. Zalecenie pozostaje do natychmiastowego leczenia, gdy istnieje podejrzenie choroby meningokokowej2.
Doświadczenia dr Michaeli podkreślają zasadność szukania bliskich kontaktów pacjenta, szczególnie w przypadku długich lotów międzynarodowych. W tym przypadku skontaktowano się z podróżnymi przebywającymi na tym samym locie, którzy zasiedli w obszarze bezpośrednio wokół pacjenta, i poinformowano o sytuacji; jej przyjaciele, z którymi dzieliła pokój w Meksyku, byli leczeni antybiotykami. Szczepionka czterowalentna jest dostępna do podawania we wszystkich przypadkach z wyjątkiem ognisk serotypu B, ponieważ przeciwciało ochronne rozwija się szybko po immunizacji. Mimo to należy poradzić pracownikom, aby zwrócili się o pomoc lekarską w przypadku jakichkolwiek objawów sugerujących chorobę meningokokową. Podstawą tak agresywnego pościgu i leczenia bliskich kontaktów (którzy żyją i śpią w tym samym gospodarstwie domowym) jest ryzyko, od 500 do 1000 razy większe, że takie osoby mają skłonność do choroby3.
Thomas P. Duffy, MD
Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06510
3 Referencje1. Sorensen HT, Moller-Petersen J, Krarup HB, Pedersen H, Hansen H, Hamburger H. Wczesne leczenie choroby meningokokowej. BMJ 1992; 305: 774-774
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Peltola H. Wczesna choroba meningokokowa: doradzanie społeczeństwu i zawodowi. Lancet 1993; 342: 509-510
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Boslego J, Tramont E. Neisseria meningitides. W: Gorback S, Bartlett J, Blacklow N, wyd. Choroba zakaźna. Filadelfia: WB Saunders, 1992: 1452-8.
Google Scholar
[podobne: komórki limfoidalne, żaneta płudowska, medivita ryki ]