Odpowiadanie na zagrożenie ze strony Fentanylu dla zdrowia publicznego

Fentanyl, silny syntetyczny opioid, stanowi rosnące zagrożenie dla zdrowia publicznego.  Fentanyl występuje również jako dominujący składnik aktywny w podrobionych tabletkach OxyContin (oksykodonu). W rezultacie fentanyl odgrywa ważną rolę w zwiększaniu śmiertelności z powodu przedawkowania heroiny lub opioidów. Powoduje poważne ryzyko przedawkowania, ponieważ może gwałtownie zahamować oddychanie i spowodować śmierć szybciej niż inne opioidy.

Zgony spowodowane przedawkowaniem narkotyków, w zależności od opioidów, Stany Zjednoczone, 2000-2014.
Od 2012 do 2014 roku liczba zgłoszonych zgonów z udziałem fentanylu wzrosła ponad dwukrotnie, z 2628 do 5544. Szacujemy, że 41% z około 7100 zgonów związanych z heroiną w tym okresie dotyczyło fentanylu.2 Wykres ilustruje te obliczenia, wprowadzając heroinę i fentanyl w centrum dalszego wzrostu śmiertelności związanej z opioidami.
Rządy starają się określić, w jaki sposób najlepiej wykorzystać dostępne narzędzia, aby zaradzić powszechnym zgonom związanym z fentanylem. Uważamy, że istnieje zasada, która pozwala na redukcję szkód, obejmującą większą przejrzystość dla użytkowników i zdrowia publicznego oraz organizacji bezpieczeństwa publicznego, działania policyjne mające na celu ograniczenie szkód, rozszerzone stosowanie naloksonu i ukierunkowane leczenie.
Wielu ludzi, którzy umierają z powodu przedawkowania fentanylu, wydaje się nie wiedzieć, że stosowali ten lek.3 Poza tym, że jest zmieszany z heroiną, fentanyl jest czasami sprzedawany jako metylenodioksymetamfetamina (MDMA) lub ecstasy. Ostatnie analizy przeprowadzone w Kanadzie wykazały, że fentanyl był obecny w 89% zajętych podrobionych tabletek OxyContin. W Stanach Zjednoczonych niedawne ofiary śmiertelne przypisano również fentanylowi w podrobionych Xanax (alprazolam), Norco (acetaminofen-hydrokodon) i innych lekach.
Rosnące wykorzystanie fentanylu odzwierciedla moc leku i niskie koszty produkcji. Nawet przy spadających cenach heroina kosztuje około 65 000 USD za kilogram hurtowo, podczas gdy nielegalny fentanyl jest dostępny w cenie około 3,500 USD za kilogram. Dilerzy narkotyków mają zatem silną motywację do mieszania fentanylu z heroiną i innymi narkotykami. Wydaje się, że lek znacznie obniża ceny rynkowe nielegalnych opioidów (i niektórych innych substancji), jednocześnie znacznie zwiększając ryzyko.
Wytwarzanie dokładnych dawek fentanylu wymaga również specjalistycznego sprzętu i wiedzy. Dostawcy uliczni, którzy nie chcą lub nie są w stanie zapewnić dokładnego dawkowania, stwarzają szczególnie poważne ryzyko przedawkowania.
Przydaje się rozróżnienie redukcji użycia i redukcji szkód, ponieważ cele, jakie mogą podjąć decydenci, mogą zminimalizować szkody społeczne związane z używaniem fentanylu. Prosta redukcja zużycia ma na celu zmniejszenie ilości nielegalnego zażywania narkotyków, podczas gdy redukcja szkód ma na celu ograniczenie szkodliwych konsekwencji związanych z takim stosowaniem, nawet jeśli środki polityczne nie zmniejszają ogólnego wykorzystania.
W tym przypadku podejście polegające na redukcji szkód skupia się na fakcie, że wielu użytkowników narkotyków, którzy umierają na skutek przedawkowania fentanylu, nie wie, że go zażywają. Redukcja szkód obejmuje zatem ukierunkowanie stosowania heroiny, OxyContin i innych produktów na najmniej ryzykowne preparaty. Uważamy, że oznacza to stosowanie narzędzi politycznych w celu zwiększenia przejrzystości nielegalnych rynków, wzmocnienia zachęt dla dostawców narkotyków, aby uniknąć wprowadzania fentanylu do swoich produktów i zwiększenia prawdopodobieństwa przedawkowania.
Jeśli chodzi o przejrzystość, organy ścigania i system świadczenia opieki zdrowotnej zapewniają dwie główne dźwignie instytucjonalne, aby zaradzić temu zagrożeniu dla zdrowia publicznego. Oba sektory oferują możliwości nadzoru i rozwoju systemu wczesnego ostrzegania o obecności fentanylu w różnych produktach leczniczych. Istotne znaczenie mają udoskonalone systemy nadzoru epidemiologicznego, takie jak niestabilnie finansowany program monitorowania narkotyków w związku z aresztowaniem. Niezbędne są również laboratoryjne narzędzia nadzoru epidemiologicznego, które docierają do ukrytych lub wrażliwych populacji, które zazwyczaj tracą na ankietach przeprowadzanych w gospodarstwach domowych. Dane z takich systemów mogą stanowić platformę systemu wczesnego ostrzegania, takiego jak te ostatnio przyjęte w Europie.
Technologie redukcji szkód mogą także pomóc przekierować zapotrzebowanie użytkowników na produkty zawierające fentanyl, chociaż ich skuteczność nie została udowodniona. Techniki testowania tabletek mogłyby być dostarczane klubom, festiwalom, policjantom i bezpiecznym miejscom wstrzyknięć w celu wykrycia obecności fentanylu. Kilka krajów europejskich stosuje takie metody wykrywania innych dodatków do narkotyków ulicznych. Wysiłki te, choć obiecujące, wymagają jeszcze starannej oceny. Na przykład zapisy dotyczące dystrybucji zestawów do testów pigułek MDMA są mieszane. Obietnica polega na tym, że testując i pomagając odciągnąć popyt od produktów zawierających fentanyl, możemy stworzyć zachęty dla sprzedawców narkotyków, aby podjęli działania zapobiegające przedostawaniu się fentanylu do ich produktów.
Na arenie policyjnej tradycyjne metody egzekwowania prawa podkreślają ograniczenie używania. Biorąc pod uwagę zagrożenia związane z substancją, taką jak fentanyl, zmniejszenie spożycia może przynieść korzyści dla zdrowia publicznego y zniechęcają do dystrybucji, sprzedaży i użytkowania. Pękanie nielegalnych laboratoriów i innych ogniw w łańcuchu dostaw prawdopodobnie pomogłoby w rozbiciu rynku fentanylowego. Jednak z czasem redukcja często dostarczała zbyt mało zachęt dla uczestników nielegalnego rynku do zmniejszania ryzyka dla zdrowia publicznego.4 Rzeczywiście, egzekwowanie prawa polityka może zaszkodzić szkodom dla zdrowia publicznego. Na przykład intensywne interwencje policyjne – w szczególności te skierowane do nabywców złapanych za pomocą strzykawek – zwiększają dzielenie się igłą, zwiększając ryzyko przeniesienia zakażenia wirusem HIV. W świetle tych doświadczeń niektóre departamenty policji i prokuratorzy starają się lepiej dostosować swoje wysiłki do celów zdrowia publicznego. Tak więc celem nie jest całkowite wyeliminowanie sprzedaży nielegalnych narkotyków, ale raczej ukierunkowanie rynku w mniej szkodliwych kierunkach. Redukcja szkód ma na celu zmniejszenie obciążeń polegających na ograniczeniu niezamierzonego spożycia fentanylu na osoby i organizacje, niż może najefektywniej zmniejszyć to ryzyko. Może okazać się najbardziej skuteczne przypisanie odpowiedzialności (poprzez wzmocnione kary lub zwiększenie uwagi w zakresie egzekwowania prawa) osobom i organizacjom (np. Gangom), które dostarczają nielegalne leki zawierające fentanyl. W tej chwili surowe kary są czasami nakładane na dealerów zamieszanych w śmiertelne przypadki przedawkowania. Bardziej miarodajna reakcja nałożyłaby surowsze kary na dystrybutorów i sprzedawców, u których stwierdzono, że sprzedawali leki zawierające fentanyl, nawet jeśli leki te nie wywoływały natychmiastowych szkód. Opieka zdrowotna odgrywa równie ważną rolę w zmniejszaniu prawdopodobieństwa zgonu w przypadku przedawkowania iw zapobieganiu przedawkowanie poprzez leczenie zaburzeń związanych z używaniem opioidów. Nalokson skutecznie zapobiega śmierci w wyniku przedawkowania, gdy jest podawany we właściwym czasie i we właściwej dawce. Nalokson może odwracać przedawkowanie fentanylu, ale wydaje się, że wymaga on szybszego podawania (i być może zwiększenia dawki do dodatkowych dawek), niż jest to wymagane w przypadku heroiny lub innych opioidów.5 Te fakty mają trzy konsekwencje: zestawy naloksonu będą musiały spełniać wyższe wymagania dawkowania, gdy fentanyl jest obecny ; przyjazne dla użytkownika formuły (donosowe i auto-iniektor) powinny być szybko dostępne w miejscu przedawkowania fentanylu, co oznacza wyposażenie pierwszej odpowiedzi w odpowiednie zestawy; i nalokson powinien zostać udostępniony użytkownikom. Można to osiągnąć poprzez dostarczanie naloksonu do użytku domowego, co wymagałoby zmiany przepisów farmaceutycznych w wielu stanach. Oznaczałoby to również zachęcanie użytkowników do samodzielnego korzystania z nich i uczenie ich, jak reagować, jeśli napotkają na prawdopodobne przedawkowanie fentanylu. Terminową dostępność naloksonu można również uzyskać, tworząc tak zwane bezpieczne podstawy do przyjmowania narkotyków – podejście stosowane z pewnym powodzeniem w Kanadzie i Europie.
[podobne: wypożyczalnia samochodów gdańsk lotnisko, bimatoprost, dabrafenib ]
[podobne: bogusław leśnodorski twitter, kumibex, alfa ordynacka ]

Choroba sierpowatokrwinkowa – historia postępu i zagrożenia

Biorąc pod uwagę częstość występowania anemii sierpowatej wśród czarnych Amerykanów, dręczące pytania o rasę i piętno rzucają cień na historię leczenia. Ostatnie zmiany w leczeniu kryzysów związanych z bólem i terapii genowej są częścią złożonej historii powolnego postępu z ciągłym zagrożeniem.
Sto lat temu osoby z niedokrwistością sierpowatokrwinkową były klinicznie niewidoczne. Nawet po tym, jak James Herrick zidentyfikował osobliwe wydłużone i sierpowate czerwone krwinki związane z tym zaburzeniem w 1910 roku, często i łatwo było go zdiagnozować. Podatne na choroby zakaźne w czasie, gdy umieralność niemowląt osiągnęła wysoki poziom, większość dzieci zostałaby zdiagnozowana nie z powodu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, ale z jakąkolwiek chorobą zakaźną była obecnie powszechna. Kiedy wykształcony przez Johnsa Hopkinsa patolog Lemuel Diggs zaczął koncentrować się na chorobie w latach dwudziestych, choroba nadal była rzadko diagnozowana. Łatwo było źle zinterpretować nawracającą gorączkę, częste infekcje, powiększoną śledzionę i straszliwe bolesne epizody jako przejaw malarii, która była endemiczna w regionie Memphis, w którym działał Diggs. W latach 30. diagnoza pozostała trudna, a terapia polegała na leczeniu objawów. Jak zauważył jeden z obserwatorów w latach pięćdziesiątych XX wieku, choroba sierpowatokrwinkowa była wielkim masquerader 1
W połowie XX wieku diametralnie zmieniła się diagnoza i terapia – najpierw dzięki odkryciu przez Linusa Paulinga roli hemoglobiny w powodowaniu sierpów czerwonych krwinek, a następnie, całkiem oddzielnie, wraz z pojawieniem się antybiotyków. Odkrycie Paulinga, że ​​nieodkryty aminokwas na cząsteczce kompleksu hemoglobiny spowodował, że choroba spowodowała, że ​​choroba przekształciła się z niejasnej ciekawości w pierwszą molekularną chorobę. Rozwój biologii molekularnej jako dziedziny zawdzięczał wiele tej przykładowej chorobie, a wraz z rozwojem nowej nauki , podobnie jak świadomość kliniczna bolesnej choroby, która powodowała, że ​​pacjenci byli szczególnie podatni na infekcje. Ponieważ hemoglobina wywoływała chorobę, następowały sny o wyleczeniach hemoglobiny. Jak przewidział jeden naukowiec w 1951 r., Biochemicy mogą opracować małą, nieszkodliwą cząsteczkę, która może zablokować wadliwą hemoglobinę i zapobiec niewłaściwemu tworzeniu się cząsteczki 2.
W rzeczywistości nie były to środki antyrakowe, ale antybiotyki – będące wynikiem innowacji biomedycznych w czasie wojny i po II wojnie światowej – które zmieniły zarządzanie zakażeniami i związaną z nimi śmiertelnością w powojennych dekadach. A kiedy infekcje dotykające pacjentów były leczone, zaburzenie leżące u ich podstaw bardziej wniknęło w obraz kliniczny i społeczny.
W latach 60. nowy kontekst polityczny nadał chorobie szersze znaczenie kulturowe i zwiększył oczekiwania terapeutyczne pacjentów. Jako choroba bólu i cierpienia, która dotknęła czarnych Amerykanów, choroba sierpowatych komórek stała się symbolem politycznym – dla pacjentów, lekarzy, polityków i innych poszukujących uznania, współczucia i równych praw. Na przykład w czasopiśmie Time magazine z 1959 roku wyobraziła sobie młodą czarną kobietę z chorobą sierpowatą, która realizuje swoje marzenie w zintegrowanym collegeu. Pomagała jej żyjąca pożyczona krew. . . żyjąc od kryzysu do kryzysu i będąc za każdym razem poddawani transfuzji krwi. Trzy dekady później, kampanie prowadzone przez czarnych sportowców, programy telewizyjne i filmy takie jak A Warm December (z udziałem Sidneya Poitiera jako lekarza, który kocha kobietę z chorobą ) i związany z nią aktywizm Czarnej Pantery sprawił, że choroba stała się powszechnie znaną przyczyną obywatelską.
W odpowiedzi na rosnącą świadomość społeczną, w 1971 r. Prezydent Richard Nixon wezwał do zwiększenia środków na diagnozowanie chorób sierpowatych, profilaktykę poprzez poradnictwo genetyczne i leczenie. Wraz z wojną z rakiem Nixon nalegał na przesłanie o zdrowiu, że drugą celowaną chorobą dla skoncentrowanych badań powinna być anemia sierpowata. . . . To smutny i haniebny fakt, że przyczyny tej choroby zostały w dużej mierze zaniedbane w naszej historii. Nie możemy przepisać tego zapisu zaniedbania, ale możemy go odwrócić. W 1972 r. Prezydent podpisał ustawę o kontroli niedokrwistości sierpowatych komórek.
Od tego czasu wiele interwencji sierpowatych zostało okrzykniętych przełomami; niektórzy spełnili obietnicę, niektórzy nie spełnili nadziei i szumu, a inni wywołali nowe kontrowersje. Nadzieja na to, że mocznik byłby odrażającym czynnikiem, który od dawna obiecała biologia molekularna, załamał się wraz z uznaniem jego toksycznych skutków; agresywne doradztwo dla par o cechach sierpowatych, aby uniknąć sytuacji, w której dzieci padłyby ofiarą oskarżenia o ludobójstwo na tle rasowym. Pauling przyczynił się do kontrowersji, sugerując, że powinno być wytatuowane na czole każdej młodej osoby symbol pokazujący posiadanie genu sierpowatokomórkowego lub jakiegokolwiek innego podobnego genu. . . [ponieważ] jeśli to zostało zrobione, dwoje młodych ludzi. . . rozpoznają tę sytuację od pierwszego wejrzenia i nie będą się zakochiwać w sobie nawzajem. 4 Nawet obietnica Nixona dotycząca finansowania okazała się podziałem, gdy stało się jasne, że bez przydziału kongresów, pieniądze na inicjatywę musiałyby pochodzić z innych źródeł w budżecie National Institutes of Health. Jeden z naukowców, Alfred Kraus, stwierdził, że choroba sercowo-naczyniowa, która straciła fundusze w ramach umowy, nigdy się nie przebiła. Wnikliwy redaktor, William Hines, widział zmianę jako cyniczny przykład okradzenia Petera, by zapłacić Paulowi za korzyść Dicka. Zwiększenie średniej długości życia osób z chorobą sierpowatą, 1910-2000. Nawet gdy te kontrowersje dotyczące terapii, zapobiegania i finansowania rozszerzały się, antybiotyki powoli i dramatycznie poprawiały oczekiwaną długość życia pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową (patrz wykres). Ponadto pojawienie się Medicaid w połowie lat sześćdziesiątych oznaczało, że zapłata za usługi opieki zdrowotnej była już dostępna dla milionów Amerykanów, którzy wcześniej nie mogli sobie na to pozwolić; ale program stał się punktem zapalnym dla bitew nad ograniczaniem kosztów na frustrującą przewlekłą chorobę dziecięcą. W ciągu ostatnich 30 lat żaden obszar terapii sierpowatych nie był bardziej kontrowersyjny i denerwujący niż opieka nad bólem, z powodu wszechobecnych bitew nad kontrolą potencjalnie uzależniających leki. Wśród narodowej wojny z narkotykami, ulga od nawracających bolesnych kryzysów sierpowatych komórek od dawna zależy od wspierających, ufnych lekarzy. Ale podejście medyczne do leczenia bólu jest bardzo różne. Jako, że Kraus, który mieszkał w Memphis, zauważył: Chicago [lekarze] mogli zrobić to inaczej, niż tutaj. Wiem, że ludzie z Oakland nie zgadzają się z tym, co robimy. Są bardzo silni w zarządzaniu kryzysami za pomocą środków przeciwbólowych, opiatów i innych substancji. Czują, że jesteśmy traktowani. Nie dajemy tego; jesteśmy zbyt wystraszeni. Diggs ostrzegł w 1968 roku: Narkomani powinni być oszczędnie wykorzystywani, aby uniknąć uzależnienia. Lecznicze osądy dotyczące bólu sierpowatego nadal kształtowane są przez te społeczne względy. Od lat 80-tych było powszechnie wiadomo, że ludzie z chorobą sierpowatą, która szukała uśmierzenia bólu (szczególnie tych, którzy szukają opieki w miejskich oddziałach ratunkowych) zostali napiętnowani jako poszukiwacze narkotyków. Dla pacjentów i ich zwolenników rzeczywistość terapii polegała na tym, że – jak zauważył jeden z autorów w Discover w 1993 r. – zanim zdołasz uniknąć agonii, musisz poprosić lekarza, aby uwierzył, że to jest prawdziwe. 5 Jeszcze trudniejsze dla lekarzy i pielęgniarki uważają, że pacjenci z chorobą sierpowatą często wiedzą lepiej niż ich opiekunowie, jaki koktajl środków (meperydyna [Demerol], kodeina i inne opioidy) najlepiej łagodzi ich ból w ostrych epizodach. W latach dziewięćdziesiątych szczególnie cieszyło nas to, że hydroksymocznik narkotyków pominął niektóre z tych bitew, znacznie zmniejszając roczną liczbę kryzysów. Najnowsze odkrycia dotyczące zalet kryzanlizumabu i terapii genowej (typu opisanego przez Ribeil i wsp. W tym wydaniu) Nowe rozdziały w historii postępu terapeutycznego i zagrożenia Pacjenci z chorobą sierpowatych komórek przeszli długą drogę od ich klinicznej nieprzejrzystości 100 lat temu Poszukiwanie magicznej kuli trwa, chociaż większość klinicystów przyznaje, że terapie nie wyleczyją choroby, ale jedynie poprawa długoterminowego zarządzania, nawet najlepsza terapia to miecz obosieczny, przedstawiający nowe zagadki, podczas gdy przeszczep szpiku kostnego oferuje możliwą kurację, przynosi ryzyko choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, ryzyko terapii genowej obejmuje, na przykład, insercyjna onkogeneza – lecząca jedną chorobę, ale wytwarzająca inną. Tymczasem podstawowe wyzwanie dla wielu pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową pozostaje społecznym: b postrzegane i traktowane jako osoby, które zasługują na ulgę i są raczej wspierane niż stygmatyzowane w wysoce naładowanej atmosferze.

Jak uchylenie ACA pogorszyłoby epidemię opioidową

Jak wskazuje niedawny raport amerykańskiego lekarza pierwszego kontaktu na temat uzależnień, Stany Zjednoczone stają w obliczu poważnej epidemii opioidów, która nie wykazuje żadnych oznak osłabienia.1 W 2015 r. Ponad 13 milionów Amerykanów zgłosiło niemedyczne stosowanie opioidów w poprzednim roku, a około 2,5 miliona osoby te cierpią na zaburzenia związane z używaniem opioidów, które wymagają leczenia.2 Szybkość zgonów z powodu przedawkowania związanego z opioidami wzrosła o ponad 200% w ciągu ostatnich 15 lat, a obecnie tracimy więcej Amerykanów, którzy przedawkowali śmierć każdego roku, niż my na AIDS podczas szczytu tej epidemii. Ludzkiemu kosztowi uzależnienia i przedawkowania towarzyszy znaczna cena finansowa: w samym 2013 r. Koszty zażywania opiatów, nadużyć i przedawkowania oszacowano na 78,5 mld USD.
Skuteczna reakcja na epidemię wymaga wielopłaszczyznowej strategii: lepszej regulacji i monitorowania przepisywania opioidów, skoordynowanego wysiłku na rzecz zapobiegania, rozszerzonych opcji bezpiecznego usuwania i większego wsparcia dla skutecznego nieopioidowego podejścia do leczenia bólu. Najważniejsze dla 2,5 miliona Amerykanów, którzy są już uzależnieni, musimy również szybko rozszerzyć dostęp do leczenia uzależnień od opioidów. Dekady dowodów wykazały, że podawanie leków do leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów powoduje większe zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności związanej z uzależnieniem od opioidów niż zapewnienie samego leczenia psychospołecznego, a leczenie lekami zmniejsza ryzyko nawrotu i przedawkowania podczas odzyskiwania.4 Niemniej jednak przyjmowanie takiego leczenia pozostaje stygmatyzowane i takie leczenie jest trudne do uzyskania. Kluczowe zainteresowane strony federalne, w tym Biuro ds. Polityki Narkotykowej Białego Domu, Biuro Chirurga Generalnego Stanów Zjednoczonych, Centra Kontroli i Zapobiegania Chorób, Administracji ds. Nadużywania Substancji i Mentalnych Usług Zdrowotnych, Administracji Zdrowia Weteranów oraz National Institutes of Health, wszyscy uznali za priorytet poprawę dostępu do leczenia farmakologicznego.
Chociaż projekt Affordable Care Act (ACA) nie został opracowany z myślą o epidemii opiatów, zapewnia cenne narzędzia do rozszerzania dostępu do leczenia farmakologicznego: znaczne rozszerzenia ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem Medicaid i utworzenie państwowych rynków ubezpieczeń zdrowotnych, włączenie leczenia uzależnień jako zasadniczą korzyść zdrowotną, którą muszą pokryć istniejące plany ubezpieczeniowe, oraz wymagania, które zapewniają korzyści w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem opioidów, z uwzględnieniem procedur medycznych i chirurgicznych. Gwałtowny wzrost liczby zaburzeń związanych z używaniem opioidów skłonił wiele państw do rzetelnego przyjrzenia się brakom w ich obecnych systemach leczenia oraz do wykorzystania możliwości przedstawionych przez ACA w ich rozwiązywaniu.
Jednak przyszłość ACA jest w najlepszym razie niepewna. Prezydent Donald Trump wyraził zamiar uchylenia tego prawa przy wsparciu zdominowanego przez republikanów Kongresu. Dzięki rozwojowi Medicaid i rynkom ubezpieczeń zdrowotnych, ACA rozszerzyła zakres ubezpieczenia zdrowotnego na co najmniej 20 milionów Amerykanów, którzy w przeciwnym razie byliby nieubezpieczeni. Ta populacja obejmuje ponad 2 miliony Amerykanów z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji, z których około jedna trzecia cierpi na zaburzenia związane z używaniem opioidów1. Ponieważ ACA obejmuje leczenie uzależnień jako istotną korzyść dla zdrowia, programy ekspansji Medicaid i wykwalifikowane plany zdrowotne oferowane na państwowych rynkach ubezpieczeń zdrowotnych są zobowiązani do objęcia co najmniej niektórych form leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów wszystkim tym nowo ubezpieczonym Amerykanom. Jeżeli ACA zostanie uchylona, ​​stracą ubezpieczenie na takie leczenie, w tym leczenie farmakologiczne. Leki ratujące życie, takie jak buprenorfina i naltrekson o przedłużonym uwalnianiu, są kosztowne i finansowo niedostępne dla wielu nieubezpieczonych osób.
Dla milionów innych Amerykanów całkowite uchylenie ACA mogłoby odwrócić rozszerzenie wymogów parytetowych określonych w Ustawie o równości psychicznej i niczyi z 2008 r. (MHPAEA) w celu uwzględnienia wszystkich prywatnych planów, w tym również oferowanych na państwowych rynkach ubezpieczeń zdrowotnych, jako programy rozszerzające Medicaid. Wymogi dotyczące parzystości nakazują, aby limity ubezpieczenia od świadczeń uzależnienia nie były bardziej restrykcyjne niż te stosowane w przypadku innych usług medycznych i chirurgicznych. Ochrona parzystości ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia dostępu do odpowiedniego leczenia bez nieuczciwych kosztów z własnej kieszeni oraz ograniczeń częstotliwości i czasu trwania usług. Uchylenie ACA spowodowałoby rozmontowanie tych zabezpieczeń i cofnięcie czasu do momentu, w którym większość Amerykanów podlegałaby restrykcyjnym i niesprawiedliwym ograniczeniom w zakresie leczenia farmakologicznego i innych uzupełniających terapii zaburzeń związanych z używaniem opiatów.
Społeczności wiejskie zostałyby najmocniej dotknięte przez uchylenie. W 2015 r. 15 hrabstw o ​​największej śmiertelności z powodu przedawkowania związanego z uzależnieniem od opiatów było w przeważającej mierze wiejskich, a prawie wszystkie znajdowały się w Kentucky i Zachodniej Wirginii – obydwu stanach, które rozszerzyły Medicaid.4. Uchylenie gwałtownie odwróci dramatyczne ubezpieczenie zjawiska, które wystąpiły w tych i innych stanach, uchylając zakres leczenia farmakologicznego dla dziesiątek tysięcy mieszkańców obszarów wiejskich z zaburzeniami stosowania opioidów wśród narastającej epidemii. Przepisy dotyczące zdrowia psychicznego i behawioralnego ACA – podobnie jak w parytecie z 2008 r. wcześniejsza administracja – cieszą się znacznym poparciem dla obu stron, czego przykładem jest jednogłośne poparcie tych postanowień w Senackiej Komisji Finansowej, nawet wśród senatorów, którzy sprzeciwili się ostatecznej ogólnej ustawie. Co więcej, Prezydent prowadził kampanię na temat obietnicy reakcji na epidemię opioidową. W przemówieniu wygłoszonym w październiku 2016 r. W New Hampshire, innym stanie mocno dotkniętym uzależnieniem od opioidów, powiedział, że radykalnie rozszerzy dostęp do stanowisk terapeutycznych i pomoże wszystkim osobom tak poważnie uzależnionym uzyskać pomoc, której potrzebują, aby się uwolnić 5 Mamy nadzieję, że spełni on swoje obietnice wyborcze, zapewniając, że finansowanie tych kluczowych przepisów pozostanie prawem, czy to przez kontynuację ACA, czy poprzez plan zastąpienia. Epidemia opioidowa przecina polaryzację polityczną, dotykając prawie każda społeczność w tym kraju. Wszystkie z nich stracą, jeśli ACA zostanie uchylona i nie zostanie zastąpiona planem o porównywalnym pokryciu i parzystości w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem opioidów.
[hasła pokrewne: suchy zębodół leczenie, Kre Alkalyn, chloramfenikol ]
[podobne: bogusław leśnodorski twitter, suchy zębodół leczenie, sodowski katowice ]

Skutki ekspansji Medicaid

Debata nad uchyleniem ustawy Affordable Care Act (ACA) zajmuje centralne miejsce w polityce USA, ważne jest, aby pamiętać, że prawo nie jest jedną polityką. Choć jest on powszechnie wyśmiewany przez swoich przeciwników jako monolityczny Obamacare, ACA jest wieloaspektowym prawem z kilkoma odrębnymi komponentami – subsydiowanymi giełdami ubezpieczeń zdrowotnych, indywidualnymi i pracowniczymi mandatami, regulacjami indywidualnego rynku ubezpieczeń, w tym zdefiniowanym pakietem podstawowych świadczeń, oraz Medicaid. ekspansja. Podczas gdy opozycja wobec kilku z tych elementów pozostaje niemal jednomyślna wśród konserwatystów – w szczególności mandaty i podejście do regulacji federalnych postrzegane jako uniwersalne – obraz jest bardziej zniuansowany, jeśli chodzi o ekspansję ubezpieczeń, w szczególności przez Medicaid.
Oderwany od toczących się debat ideologicznych nad prawem, coraz więcej jest dowodów na korzyści płynące z rozwoju Medicaid. W dobie ubywania administracji Obamy, Rada Doradców Gospodarczych Białego Domu opublikowała raport opisujący osiągnięcia ACA, z których 1 wiele wynika z ekspansji Medicaid: 12 milionów z 20 milionów ludzi, którzy zyskali zasięg dzięki ACA, zrobiło dzięki Medicaid. Dostęp do podstawowej opieki i leczenia chorób przewlekłych wzrósł, a tempo pomijania leków w celu zaoszczędzenia pieniędzy zmniejszyło się1-3. Ekspansja Medicaid doprowadziła do aż 1000 USD na osobę redukcji długów medycznych wysłanych do zbiórki, a szpitale Widzimy, że ich nieprzydatne koszty spadają o 10 miliardów dolarów1. Być może najbardziej uderzający jest fakt, że Biały Dom oszacował – na podstawie ekstrapolacji z wcześniejszych badań dotyczących reformy służby zdrowia w Massachusetts w 2006 r. – że każdego roku ACA zaoszczędziło około 24 000 osób. rozszerzenie zasięgu.
Chociaż 19 stanów odmówiło wdrożenia rozszerzenia Medicaid, ta cecha prawa uzyskała więcej wsparcia na poziomie państwowym niż większość innych aspektów ACA. Mówiąc dokładniej, 13 państw wygranych przez Donalda Trumpa w wyborach prezydenckich w 2016 roku zdecydowało się na ekspansję Medicaid ACA od 2014 roku, a 16 krajów rozwiniętych jest obecnie prowadzonych przez gubernatorów republikańskich. Ostatnie statystyki z Centers for Medicare i Medicaid Services wskazują, że w państwach, które głosowały na Trump, 4,2 miliona więcej osób zapisano do Medicaid od sierpnia 2016 r. Niż w 2013 r. W rzeczywistości niektóre z tych stanów, takie jak Zachodnia Wirginia i Kentucky, doświadczyłem wśród największych proporcjonalnych wzrostów przy zapisywaniu do Medicaid w kraju. Kilku konserwatywnych gubernatorów (w tym wiceprezes i były gubernator Mike Pence z Indiany) podjęło własne podejście do ekspansji Medicaid, korzystając z prywatnych ubezpieczeń, rachunków oszczędnościowych, zwiększonego podziału kosztów i innych polityk. Skutki ekspansji Medicaid w tych czerwonych stanach mogą zapewnić cenny wgląd w politykę – i skutki dla zdrowia publicznego – reformy systemu opieki zdrowotnej.
Od 4 lat przeprowadzamy zweryfikowane badanie telefoniczne dorosłych osób o niskich dochodach w kilku stanach południowych (szczegóły w Dodatku uzupełniającym), porównując ubezpieczenie zdrowotne, wykorzystanie i postawy wobec reformy opieki zdrowotnej po ekspansji Medicaid w Arkansas i Kentucky z zasięgiem, użytkowaniem i postawami w Teksasie, które nie rozszerzyły Medicaid. (Ogólny wskaźnik odpowiedzi wynosił 21% – podobny lub wyższy niż w innych badaniach telefonicznych wykorzystywanych do oceny ACA, zminimalizowaliśmy uprzedzenia bez odpowiedzi, porównując wyniki z demograficznymi wskaźnikami demograficznymi w populacji z badań krajowych (patrz dodatek uzupełniający). ujawniły znaczną poprawę z czerwono-państwowymi rozszerzeniami Medicaid pod względem dostępu do opieki, przystępności, chronicznego zarządzania chorobami i zgłaszanymi przez siebie problemami zdrowotnymi. Niedawno również zebraliśmy dane z Luizjany, które rozszerzyły zasięg Medicaid w czerwcu 2016 r. Ustalenia z naszej ostatnia runda gromadzenia danych w tych czterech stanach, przeprowadzona po wyborach w listopadzie 2016 r., wskazuje, że poprawa dostępu nadal rośnie, a postawy wobec ACA różnią się znacznie w zależności od polityki państwa.

Postrzegany wpływ ustawy o niedrogiej opiece na dorosłych o niskich dochodach w 2016 roku, według stanu.
Wykres pokazuje, w jaki sposób osoby o niskich dochodach w tych czterech stanach opisują wpływ ACA na ich życie. Wielość we wszystkich czterech stanach stwierdziła, że ​​ACA nie miało na nie bezpośredniego wpływu. Ale wśród respondentów, którzy twierdzili, że są dotknięci prawem, o wiele wyższe odsetki osób w trzech stanach ekspansji niż w Teksasie donoszą o tym, że pomaga im prawo. Ogólnie rzecz biorąc, dwa razy więcej respondentów w trzech stanach ekspansji twierdzi, że korzysta z pomocy prawa, niż go skrzywdziło, podczas gdy w Teksasie więcej respondentów uważało, że prawo ich skrzywdziło, niż przypuszczało, że im pomogło. Analizowane według rasy, wyniki były nieco inne: w Luizjanie, biali respondenci byli podzieleni równo pomiędzy tych, którzy twierdzili, że prawo pomogło im i tym, którzy powiedzieli, że ma hurt je, różnica, która może częściowo odzwierciedlać aktualność ekspansji Medicaid tego stanu. Z kolei w Kentucky i Arkansas odsetek respondentów zgłaszających pozytywne doświadczenia z ACA nadal znacznie przekraczał odsetek zgłaszanych szkód, nawet wśród jednej z niezbicie konserwatywnych amerykańskich grup, białych białych.Probując wyniki w większej głębi, wykorzystaliśmy wieloczynnikowy model regresji logistycznej w celu zidentyfikowania niektórych kluczowych predyktorów postaw wobec wpływu ACA (patrz tabela w dodatkowym dodatku). Członkowie grup mniejszościowych częściej niż biali zgłaszali korzyści z ACA i rzadziej twierdzili, że ich skrzywdzili. Ale zdecydowanie najsilniejszymi predykatorami pozytywnego nastawienia do prawa były to, czy respondent żył w stanie ekspansji i czy osoba ta miała zasięg medicaid lub ACA (w przeciwieństwie do nieubezpieczonych). Oczywiście, czy osoba ma poczucie, czy on lub ona było wspierane przez prawo jest z natury subiektywne i może mieć wpływ na społeczne pożądanie, stronniczość polityczną i wiele innych czynników. Jakie wnioski można wyciągnąć z takich subiektywnych ocen? Po części wyniki są przydatnym dowodem na to, że nawet w najbardziej konserwatywnym regionie kraju wiele osób zgłasza znaczne korzyści z prawa i gotów jest bezpośrednio przyznać ACA za te zmiany. Te subiektywne oceny są zgodne z wynikami wielu innych badań, w których zastosowano bardziej tradycyjne podejścia ewaluacyjne i wykazały znaczne korzyści w dostępie do opieki i przystępności cenowej po rozszerzeniu Medicaid.1-3Wcześniejsze wskazania wskazują, że potencjalne uchylenie rozszerzenia Medicaid będzie jednym z pierwsze ustawy rozważane przez nowy Kongres. W tym kontekście kluczową kwestią jest to, w jaki sposób umiarkowani i republikanie z państw, które odnotowały historyczne zmniejszenie liczby osób bez ubezpieczenia zdrowotnego, podejmie tę decyzję. Narodowe Stowarzyszenie Gubernatorów niedawno zgłosiło silny konsens obu stron wśród swoich członków – prawie dwie trzecie z nich to republikańscy – że rząd federalny nie powinien ciąć finansowania Medicaid do państw bez wprowadzania alternatywy. Senatorowie z takich stanów, jak Ohio i Arizona, dwa państwa kierowane przez republikanów, które rozszerzyły Medicaid i od tamtej pory zarejestrowały dodatkowe 1,2 miliona ludzi, mogą znaleźć się w najbardziej wpływowych rolach debaty kongresowej. Ekonomika wycofywania Medicaid Ekspansja silnie sugeruje, że mogłoby to zaszkodzić pacjentom, 2 szpitalom, 4 i budżetom państwowym5. Ideologia niewątpliwie odegrała dużą rolę w decyzjach państw o ​​tym, czy rozszerzyć Medicaid, ale może nie być jedynym wyznacznikiem tego, kto ostatecznie wspiera uchylenie rozszerzenia. Nasze badanie daje wgląd w aktualne poglądy wielu dorosłych żyjących w czerwonych stanach, a werdykt jest jasny: w stanach, które objęły ekspansją pokrycia pomimo ich politycznych skłonności, ekspansja Medicaid ACA dokonała pozytywnej zmiany, która jest rozpoznawalna dla ludzi, których na życie najbardziej bezpośrednio na nią wpłynęło. Teraz nie chodzi o to, czy wielu Amerykanów – nawet tych w całkowicie czerwonych stanach – skorzystało z ACA, ale czy to wystarczy, by ją uratować.
[więcej w: belimumab, cilostazol, arthryl zastrzyki ]
[więcej w: zmiana hypoechogeniczna, biseptol opinie, sodowski katowice ]

Metagenomiczna analiza gruzlicy

W 1994 r. Odkryto kryptę zawierającą 242 ciała w Vác na Węgrzech. Wiele ciał było naturalnie zmumifikowanych, w tym szczątki Terézia Hausmann (zwane dalej Ciałem 68 w Dodatku Dodatkowym, dostępne wraz z pełnym tekstem tego listu), który zmarł 25 grudnia 1797 r. W wieku 28 lat. 1,2 Zdjęcie RTG klatki piersiowej było wyraźne, ale wyniszczenie cachectic ciała było zgodne z rozpoznaniem gruźlicy. W poprzednim badaniu, analizy molekularne próbki klatki piersiowej uzyskanej z ciała potwierdziły rozpoznanie gruźlicy i dostarczyły pewnych ograniczonych danych genotypowych oraz informacji ilościowych, które sugerowały wyjątkowo dobrą ochronę DNA mykobakterii.1,2 Większość wcześniejszych prób odzyskania prątków DNA z próbek historycznych lub starożytnych opierała się na amplifikacji łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR), co wiązało się z ryzykiem przeniesienia i zanieczyszczenia produktu. Continue reading „Metagenomiczna analiza gruzlicy”

Efekt Bysterska w opiece medycznej

W artykule z Perspektywy w numerze z 3 stycznia, Stavert i Lott z przekonaniem stwierdzili, że zmiany strukturalne w świadczeniu opieki zdrowotnej, edukacji medycznej i metastatycznej subspecjalizacji doprowadziły do rozpowszechnienia odpowiedzialności w opiece nad pacjentami. Ich perspektywa, na wczesnym etapie ich kariery, jest prorocza i dokładna. Kultura medycyny utrzymuje jasne definicje odpowiedzialności, które są egzekwowane i monitorowane za pomocą hierarchii, norm i odpowiedzialności. Standaryzacja2 i uprzemysłowienie opieki wysokiej jakości rozdziela odpowiedzialność i deleguje decyzje między wielu dostawców. Technologia, regulacja i niechęć do ryzyka, ułatwiona przez kopiuj i wklej 3 i checkbox lek, zapewniają, że rozproszone podejmowanie decyzji nie przekłada się na wyjątkowe działania zawodowe. W przypadku Genovese nikt nie miał prawnej ani regulacyjnej odpowiedzialności, szansy na zysk ani wystarczającej tolerancji dla ryzyka, które sp owodowałoby, że wykroczyliby poza standardowe odchylenie. Continue reading „Efekt Bysterska w opiece medycznej”

Polaczone koncentraty plytek krwi lub plytki z aferezy?

Thiele i in. (Wydanie 31 stycznia) analizuje ekspozycję dawcy u biorców połączonych koncentratów płytek krwi w porównaniu z płytkami z aferezy. Oszacowali oni wzrost łącznej ekspozycji o 44% przy użyciu połączonych koncentratów płytek krwi zamiast wzrostu o 300 do 500% przy jedynie ekspozycji na płytki krwi. Ich założenie, że ryzyko narażenia jednego dawcy jest równoważne dla wszystkich produktów krwiopochodnych, jest nieprawidłowe w przypadku skażenia bakteryjnego i reakcji związanych z osoczem. Ponadto założyli, że skuteczność płytek z aferezą jest równoważna skuteczności połączonych koncentratów płytek krwi. Badacze badający płytkową dawkę (PLADO) stwierdzili wyższy 4-godzinny wzrost liczby płytek krwi z płytkami z aferezy niż ze skupionymi koncentratami płytek krwi (P = 0,002), a 24-godzinny przyrost płytek był wyższy przy płytkach z aferezą we wszystkich dawkach (P = 0,015) .2 Próba zmniejszenia liczby szczepów alloimmuniz acyjnych na płytkach krwi (TRAP) wykazała podobne wyniki.3 Tabela 1. Continue reading „Polaczone koncentraty plytek krwi lub plytki z aferezy?”

Urzadzenie zwieracza przelyku dla choroby refluksowej przelyku

W swoim badaniu Ganz i wsp. (Wydanie 21 lutego) stwierdzili, że wpływ urządzenia przełykowego na medianę czasu w 24-godzinnym okresie, w którym pH było niższe niż 4 (czas frakcji), wynosił 3,3%, która jest rozczarowująco blisko górnej granicy prawidłowego zakresu, pozostawiając około połowy pacjentów z nadal nieprawidłowym refluksem kwasu. Fundoplikacja przyniosła medianę czasu frakcji 0,4% po 6 miesiącach2 i 0,7% po 5 latach, 3 zgodnie z długotrwałym stosowaniem testu Esomeprazole versus Chirurgii w leczeniu przewlekłego GERD (LOTUS). Wczesne wyniki pilotażowego badania przeprowadzonego przez Ganz et al. jeszcze bardziej rozczarowujemy, gdy weźmiemy pod uwagę wybór korzystnych pacjentów poprzez wykluczenie tych z przepukliną rozworu przełykowego, przełykiem Barretta lub zapaleniem przełyku C lub D stopnia C (tj. przerwami w błonie śluzowej, które rozciągają się pomiędzy dwoma lub większą liczbą fałdów błony śluzowej, ale obejmują <75% obwód przełyku i błon śluzowych obejmujący odpowiednio ?75% obwodu przełyku) – wszystkie posępne czynniki prognostyczne w leczeniu refluksu.4-6 Niestety, umiarkowane wyniki w zakresie redukcji kwasu nie zostały przeważone przez wysoki stopień bezpieczeństwa. Continue reading „Urzadzenie zwieracza przelyku dla choroby refluksowej przelyku”

Próba Minocykliny w klinicznie izolowanym zespole stwardnienia rozsianego

Wniosek Metz i wsp. (Wydanie czerwca) – ryzyko nawrotu od klinicznie izolowanego zespołu do stwardnienia rozsianego było istotnie mniejsze w przypadku stosowania minocykliny niż w grupie placebo po 6 miesiącach – może nie być całkowicie uzasadnione. Wyjściowa nierównowaga pomiędzy dwiema losowo przydzielonymi grupami może być karana przez grupę placebo poprzez włączenie większego odsetka pacjentów z objawami rdzenia kręgowego i wieloogniskowymi na początku, większego odsetka pacjentów z dwoma lub więcej nasilającymi się zmianami w obrazowaniu rezonansu magnetycznego i liczba pacjentów spełniających kryteria McDonald a2 w 2010 roku stwardnienia rozsianego. Wyniki są niespójne z innymi badaniami, takimi jak badanie RECYCLINE.3 Niedawny przegląd Cochrane4 wykazał, że wczesne leczenie prawie wszystkimi lekami modyfikującymi chorobę zmniejszyło prawdopodobieństwo krótkotrwałej konwersji na stwardnienie rozsiane, chociaż korzyść kliniczna w odniesieniu do długotrwałej pogorszenie terminów i pogorszenie niepełnosprawności pozostają niepewne.
Dr med. Maria Donata Benedetti
Szpital Uniwersytecki w Weronie, Werona, Włochy

Graziella Filippini, MD
Alessandra Solari, MD
Istituto Neurologico Carlo Besta, Mediolan, Włochy
Dr Solari informuje, że był członkiem zarządu Merck Serono i Novartis, a otrzymywał opłaty od głośników od Almirall, Excemed, Merck Serono, Sanofi Genzyme i Teva Pharmaceutical Industries. Continue reading „Próba Minocykliny w klinicznie izolowanym zespole stwardnienia rozsianego”

Pomoc medyczna w umieraniu

W swoim artykule na temat medycyny i społeczeństwa, Li i in. (Wydanie 25 maja) opisuje wdrażanie pomocy medycznej w umieraniu (określanej jako MAiD w Kanadzie) po legalizacji programu w tym kraju. W swoim raporcie autorzy uznają potrzebę wspierania pracowników zaangażowanych w MAiD.2
Jako duży kanadyjski ośrodek akademicki Szpital Ottawa opracował program odporności z wdrożeniem MAiD. Program ten został oparty na modelu Droga do mentalnej gotowości opracowanym przez Departament Obrony Narodowej, który został zaprojektowany w celu złagodzenia stresu w momencie i poprawy długoterminowych rezultatów zdrowia psychicznego.3 Umiejętności w konsolidacji pamięci, przetwarzania emocjonalnego, 4 i dodano spójność zespołu5. Program obejmuje 4-godzinny obóz, zanim pracownicy wezmą udział w MAiD. Jego instrukcja wzmacnia protokoły MAiD i strategie odnowy biologicznej. Continue reading „Pomoc medyczna w umieraniu”