Redefinicja nadciśnienia tętniczego – ocena nowych wytycznych dotyczących ciśnienia krwi

Podobnie jak w przypadku fizycznych wytycznych mających na celu zapewnienie, że wędrowcy pozostaną na najbezpieczniejszej ścieżce w trudnym terenie, specjalistyczne wytyczne medyczne mają na celu skierowanie klinicystów do najlepszych praktyk. Nowe wytyczne dotyczące zapobiegania, wykrywania, oceny i zarządzania wysokim ciśnieniem krwi u dorosłych wydawane przez American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA) 1 próbują wykonać to zadanie, rozszerzając siódmy raport Wspólny komitet krajowy (JNC7) i sprawozdanie panelu ekspertów zawierające zaktualizowane dane z badań klinicznych oraz podkreślające wcześniej niedowilansowane sekcje sprawozdań z 2003 i 2013 r.2
Od 2013 r. W dwóch badaniach porównano podejście do opieki obejmujące samo mierzone ciśnienie krwi (SMBP) ze zwykłą opieką. Grupa zadaniowa ACC / AHA ds. Wytycznych w zakresie praktyk uznała potrzebę przeprowadzenia niezależnej oceny przez komitet SMBP w celu poinformowania o zaleceniach dotyczących jej potencjalnego zastosowania w ocenie i leczeniu nadciśnienia tętniczego.1 Komitet przeprowadził metaanalizę, aby ocenić, czy SMBP bez innych ulepszeń jest lepszy do mierzonego przez biuro ciśnienia krwi, zarówno w celu uzyskania kontroli ciśnienia krwi, jak i zapobiegania niekorzystnym wynikom klinicznym.1
Nowa wytyczna szybko wygenerowała intensywną dyskusję i kontrowersje. Chociaż porusza różne tematy, koncentruje się szczególnie na prawidłowym pomiarze ciśnienia krwi i zachęca do domowego monitorowania ciśnienia krwi oraz początkowych leków skojarzonych w celu obniżenia ciśnienia krwi. Wyraźnie widać, że niepowodzenie w odpowiednim ułożeniu pacjentów i ich ramion, wykorzystanie odpowiedniego rozmiaru mankietu, lub umożliwienie odpoczynku, zanim wykonanie trzech odczytów ciśnienia krwi może spowodować fałszywie podwyższone odczyty. Ponadto kluczowe znaczenie ma odpowiednie pouczenie pacjentów o mierzeniu ciśnienia krwi w domu, podobnie jak coroczne zatwierdzanie ich maszyn. Użycie silnych leków w postaci pojedynczej pigułki u pacjentów z ciśnieniem krwi 20 mm Hg powyżej skurczowego celu lub 10 mm Hg powyżej celu rozkurczowego jest silnie wspomagane. Blokery renina-angiotensyna z diuretykami lub antagonistami wapnia są preferowanymi kombinacjami początkowymi.1
W przeciwieństwie do poprzednich wytycznych, wytyczne z 2017 roku podkreślają zindywidualizowaną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego i agresywne zarządzanie ciśnieniem krwi na poziomie 140/90 mm Hg lub wyższym u pacjentów z 10-letnim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych powyżej 10%. Pacjenci z ciśnieniem krwi od 130 do 139/80 do 89 mm Hg nadal otrzymywaliby leczenie niefarmakologiczne, chyba że mieliby 10-letnie ryzyko powyżej 10%; w takim przypadku zalecany jest pojedynczy lek przeciwnadciśnieniowy, w połączeniu ze zmianami stylu życia.

Dorośli z nadciśnieniem tętniczym, zgodnie z wytycznymi JNC7 i ACC / AHA oraz wpływem terapii farmakologicznej.
Obszar największej kontrowersji dotyczy nowych kategorii ciśnienia krwi, zwłaszcza obniżonego progu dla nadciśnienia tętniczego, co znacznie zwiększyłoby liczbę Amerykanów z tą diagnozą (patrz wykres) .3 Wytyczna określa normalne ciśnienie krwi poniżej 120/80 mm Hg i podwyższone ciśnienie krwi jako 120 do 129 mm Hg skurczowe z rozkurczowym ciśnieniem poniżej 80 mm Hg. Nadciśnienie w stadium 1 definiuje się jako skurczowe o wartości 130 do 139 mm Hg lub o 80 do 89 mm Hg o rozkurczu i nadciśnienie w stopniu 2 jako 140/90 mm Hg lub wyższe (dawna definicja nadciśnienia). To, co obecnie nazywa się nadciśnieniem w stopniu 1, było wcześniej określane jako przednadciśnieniowe – termin oznaczający ostrzeganie pacjentów i zachęcanie lekarzy do zapewnienia edukacji w zakresie stylu życia, aby pomóc w opóźnianiu rozwoju nadciśnienia. Pierwotnym zamierzeniem tego terminu było zmniejszenie inercji terapeutycznej, ale paradoksalnie mniej opieki nad nią.
Przekształcając osoby, które wcześniej uznawano za mające nadciśnienie tętnicze jako nadciśnienie, wytyczna tworzy nowy poziom choroby dotykający ludzi uznanych uprzednio za zdrowych. Zgodnie z tą definicją około 46% dorosłych w USA cierpi na nadciśnienie tętnicze w porównaniu z około 32% według poprzedniej definicji. Oczekuje się, że poleganie na nowej definicji nadciśnienia pierwszego stopnia, w połączeniu z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego, ocenianą za pomocą kalkulatora ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, spowoduje wcześniejszą interwencję i ostatecznie niższe wskaźniki zdarzeń sercowo-naczyniowych. Należy jednak pamiętać, że modyfikacja stylu życia jest nadal początkowym leczeniem zalecanym dla osób z nadciśnieniem w stopniu 1 i 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym poniżej 10% .1
Chociaż istnieją pozytywne aspekty kierowania do osób o podwyższonym ryzyku z niższym ciśnieniem krwi w celu modyfikacji czynników ryzyka, istnieje obawa, że ​​nowe oznaczenie choroby może stać się mandatem do leczenia farmakologicznego bez uwzględnienia poziomu ryzyka pacjenta. Podkreślając modyfikację stylu życia dla osób o niższym ryzyku, wytyczne zalecają dzienne spożycie sodu poniżej 1500 mg – cel, który jest trudny do osiągnięcia dla wielu osób i który wywodzi się z krótkoterminowych badań, w których kontrolowano dietę, ale minimalne wyniki Zebrane. Chociaż reducispożycie sodu jest pożądane dla osób z nadciśnieniem tętniczym, dane wspierające dzienne spożycie od 2300 do 2400 mg są bardzo mocne, a dalsza redukcja ma minimalny dodatkowy wpływ na ciśnienie krwi. Inną kwestią jest 10% 10-letnie oznaczenie ryzyka, które nie jest w oparciu o randomizowane, kontrolowane badania; ponadto, cel dotyczący ciśnienia krwi wynoszący mniej niż 130/80 mm Hg jest wyższy niż w badaniu Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). SPRINT było badaniem obniżania ciśnienia krwi w prewencji pierwotnej u pacjentów wysokiego ryzyka, którzy zostali losowo przypisani do docelowego skurczowego ciśnienia krwi o wartości mniejszej niż 120 mm Hg lub mniejszej niż 140 mm Hg. Pacjentów wysokiego ryzyka zdefiniowano jako mających 10-letnie ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych na poziomie 15% lub więcej, na co wskazuje ocena ryzyka Framingham. Bardziej oparte na dowodach podejście do opracowywania wytycznych polegałoby na wykorzystaniu poziomów ryzyka określonych w badaniach klinicznych. W przeciwieństwie do tego, biorąc pod uwagę, że skurczowe ciśnienie krwi jest w praktyce o 10 do 15 mm Hg wyższe niż w SPRINT, rozsądnie było wybrać 130/80 mm Hg zamiast 120/80 mm Hg jako cel. Autorzy wytycznych zauważają, że obliczenia bezwzględne ryzyko jako przewodnik po przepisywaniu terapii farmakologicznej przyniosło mieszane wyniki. Dzięki uniwersalnemu zalecanemu ciśnieniu krwi można uprościć podejmowanie decyzji dotyczących terapii. Chociaż doceniamy tę koncepcję, problem z jednym ciśnieniem krwi jest problematyczny. Chociaż nowa wytyczna obniża cel dotyczący ciśnienia krwi u osób po 65 roku życia, sugeruje, że 30-latkowie i 80-latkowie powinien mieć ten sam cel. Osiągnięcie tego celu jest niemożliwe dla wielu osób, zwłaszcza tych o słabej podatności naczyniowej (to jest ciśnieniach pulsu powyżej 80 do 90 mm Hg), którzy zwykle mają zawroty głowy i słabe wytykanie, ponieważ ich skurczowe ciśnienie krwi zbliża się do 140 mm Hg. Ponadto nowe wytyczne nie uwzględniają izolowanego nadciśnienia skurczowego, które jest poważnym problemem u wielu osób po 70. roku życia. Skupia się jedynie na wartości ciśnienia skurczowego krwi poniżej 130 mm Hg, ignorując ciśnienie rozkurczowe i jego kontrolę. Rozsądnie jest pominąć wskazówki dotyczące obniżenia rozkurczowego ciśnienia krwi, szczególnie u osób chorych na cukrzycę, i po prostu zalecić stosowanie oceny klinicznej. Jednak dane z wielu badań, zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak iu pacjentów z udokumentowaną chorobą wieńcową, łączą ciśnienie krwi rozkurczowej poniżej 60 mm Hg z podwyższonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca i postępującej choroby nerek.4 Podstawową zmianą zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego jest eliminacja beta -blokery z leczenia pierwszego rzutu u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym i bez współistniejących stanów, które wymagają leczenia beta-adrenolitycznego. Chociaż próby nadciśnienia tętniczego z zastosowaniem beta-blokerów nie wykazały korzyści w postaci śmiertelności, wybrany środek, atenolol, wymaga podawania dwa razy dziennie, a próby te były stosowane tylko raz dziennie. Niektórzy (na ogół młodsi) pacjenci są bardziej hiperadrenergiczni niż inni, co objawia się wysoką częstością akcji serca i mogą mieć doskonałą odpowiedź ciśnienia krwi z odpowiednio stosowanymi beta-blokerami. Zindywidualizowane podejście do nadciśnienia może pomóc w określeniu najlepszego wyboru dla pierwszego rzutu terapia. Na przykład pacjenci z rozszerzeniem objętości mogą być najlepiej leczeni początkowo długodziałającym diuretykiem tiazydowym; pacjentów otyłych, z zespołem metabolicznym lub cukrzycą, z blokerem reniny-angiotensyny lub antagonistą wapnia; i tych, którzy są hiperadrenergiczni, z antagonistą wapnia ograniczającym rytm serca, takim jak diltiazem lub beta-bloker. Chociaż szczegółowe omówienie zindywidualizowanej terapii może wykraczać poza ogólne wytyczne, możliwe jest uwzględnienie ogólnych profili pacjentów w zalecaniu skuteczniejszych sposobów obniżania ciśnienia krwi.
[patrz też: dekstrometorfan, chloramfenikol, buprenorfina ]
[podobne: kumibex, bogusław leśnodorski twitter, medicenter łowicz ]

Potężne pomysły na globalny dostęp do leków

Jedną z niewielu kwestii łączących głosujących w USA w wyborach w 2016 r. było oburzenie z powodu wysokich cen leków. Począwszy od czterokrotnego wzrostu cen EpiPen do leczenia zapalenia wątroby typu C na kwotę 1000 USD na tabletkę, od sześciocyfrowej ceny leków na raka po 55-krotny wzrost cen na 62-letnim leku toksoplazmozowym, skandale wciąż nadchodzą. W Europie, gdzie zaangażowanie rządu w negocjacje cenowe oznacza, że ​​nowe leki, diagnostyka i szczepionki (leki) mogą kosztować mniej niż połowę swoich cen w Stanach Zjednoczonych, istnieje jednak poważne obawy, że roczny wzrost cen złamie budżety systemu opieki zdrowotnej. Światowe wydatki na narkotyki wzrosły o około 9% w 2014 i 2015 r., Wyprzedzając zarówno ogólne wydatki na ochronę zdrowia, jak i wzrost gospodarczy
Ale to, co ostatnio było główną wiadomością w krajach o wysokim dochodzie, od dawna stanowiło problem wszędzie. Niezależnie od tego, czy kraje o niskich i średnich dochodach (LMIC) walczą o traktowanie milionów ludzi żyjących z HIV, czy też uodparniają dzieci uchodźców na zapalenie płuc, zbyt wysokie ceny oznaczają, że wiele osób po prostu rezygnuje z leczenia. Tymczasem, pomimo miliardów zainwestowanych w badania i rozwój farmaceutycznych pieniędzy publicznych i prywatnych, pilne zapotrzebowanie na nowe antybiotyki i narzędzia dla innych priorytetów zdrowia publicznego pozostaje niezaspokojone. Nieporównywalne leki i niewystarczająca innowacja stały się kwestiami globalnymi. Podobnie jak zmiany klimatyczne, wymagają nowej polityki publicznej i współpracy międzynarodowej.
Odpowiadając na obawy zgłaszane przez pacjentów i obrońców zdrowia na całym świecie, w 2015 r. Sekretarz Generalny ONZ Ban Ki-Moon powołał panel wysokiego szczebla ds. Dostępu do leków kierowany przez dwóch byłych szefów państw, Ruth Dreifuss ze Szwajcarii i Festus Mogae z Botswana wraz z 13 międzynarodowymi ekspertami o szerokich perspektywach. Nawet zanim raport został opublikowany we wrześniu 2016 r. (Www.unsgaccessmeds.org/final-report), wzbudził on niezwykłą uwagę – zarówno pozytywną, jak i negatywną – od rządów, przemysłu farmaceutycznego i społeczeństwa obywatelskiego. Niektóre reakcje, uosabiane przez oświadczenie Izby Handlowej USA potępiając […] raport o atakach na patenty 2 odzwierciedlały dziesięcioleciową debatę nad odpowiednimi relacjami między monopolami własności intelektualnej a cenami leków. Jednak sprawozdanie zasadniczo nie wykracza poza dotychczasowe międzynarodowe porozumienia w sprawie patentów. Przeciwnie, prawdziwym źródłem konsternacji może być to, że zmienia ono wyzwanie związane z dostępem do leków nie tylko jako obejmujące ceny w LMIC, ale także jako wymagające systemowych zmian w obowiązującym modelu działalności badawczo-rozwojowej ze względu na wszystkie kraje. Następnie panel przedstawia kilka potężnych pomysłów dotyczących takich zmian.
Jednym z tych pomysłów jest przejrzystość. Rzetelne, dokładne informacje publiczne nie są ogólnie dostępne w zakresie bezpieczeństwa, skuteczności, cen, statusu patentowego, źródeł inwestycji i kosztów opracowania leków ratujących życie. Biorąc pod uwagę jego głębokie implikacje dla interesu publicznego, system rozwoju narkotyków jest owiany nieproporcjonalnym stopniem tajności. Panel zalecił rządom ujawnienie informacji na temat różnych aspektów rozwoju farmaceutycznego, w tym kosztów prac badawczo-rozwojowych. W zależności od źródła informacji i zastosowanych metod szacunki kosztów opracowania nowego leku różnią się co najmniej o 40 lub więcej – od 92 mln USD do 4,2 mld USD. 3 Przejrzystość może wprowadzić pewną miarę rozumowania i dowodów w gorących debatach cenowych , które zbyt często przeradzają się w hiperboliczne twierdzenia, że ​​jakakolwiek ingerencja w wolnorynkowe ustalanie cen zniszczyłaby innowacje. Bardziej szczegółowe zrozumienie badań i rozwoju może również rzucić światło na efektywność zaangażowanych procesów i zainicjować debatę na temat tego, w jaki sposób społeczeństwo powinno odpowiednio rekompensować inwestycje, wyniki i ryzyko oraz skalibrować korzyści finansowe do stopnia oferowanego postępu terapeutycznego.
Przejrzystość jest również kluczem do innego potężnego pomysłu popartego przez panel: zapewnienia publicznego zwrotu z inwestycji publicznych w rozwój medycyny. Rozwój narkotyków jest przedsiębiorstwem publiczno-prywatnym, a społeczeństwo inwestuje w badania podstawowe i wczesne odkrycia poprzez finansowanie przez podatników akademickich i publicznych laboratoriów, a następnie kupuje leki, które prywatne firmy rozwijają poprzez polisy ubezpieczeniowe lub wydatki z kieszeni. W obszarach, w których rynek nie oferuje odpowiednich zachęt do innowacji – takich jak zaniedbane choroby, pojawiające się choroby zakaźne lub oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe – publiczne finansowanie i ustalanie priorytetów odgrywają jeszcze większą rolę, subsydiując wszystkie etapy rozwoju produktu. Na przykład, Biomedical Advanced Research and Development Authority rządu USA sfinansował prywatne firmy, aby opracować leki do wykorzystania w potencjalnych wybuchach epidemii i uzyskał zgodę od Agencji ds. Żywności i Leków na 24 produkty od czasu jej założenia w 2006 roku. Przejrzystość w zakresie publicznego wkładu w badania leżące u podstaw leku może stanowić podstawę dla tempe. Zadzwonić z nadmiernych cen, albo z góry przez warunki nałożone na finansowanie publiczne lub po opracowaniu przez przepisy rządowe. Raport wzywa również do testowania i wdrażania nowych modeli biznesowych badań i rozwoju, które stworzyłyby przystępność do procesu rozwoju produktu poprzez delinking finansowania badań od ceny produktów końcowych. Niektóre z takich modeli zostały już sprawdzone w działaniach na rzecz rozwoju leków non-profit. Na przykład dzięki 290 milionom dolarów ze środków publicznych i wkładu filantropijnego, Inicjatywa Narkotyków dla Zaniedbanych Chorób (DNDi) umieściła 26 kandydatów na produkty rozwojowe i wprowadziła je na rynek w ciągu 10 lat; ponieważ koszty badań zostały już pokryte, produkty DNDi mogą być sprzedawane za około kosztów produkcji4. Chociaż istnieją znaczne różnice między rozwojem leków dla zaniedbanych chorób i innych obszarów terapeutycznych, ten przykład oferuje dowód zasad dotyczących lepszego sposobu zarządzania oraz prywatne inwestycje mające na celu ukierunkowanie badań i rozwoju w interesie publicznym. Ostatecznie panel wezwał rządy i firmy do przestrzegania ustanowionych umów w celu ochrony dostępu do leków w ramach zasad handlu międzynarodowego. Na przykład rządy są uprawnione do decydowania, kiedy prywatne prawo patentowe może zostać odłożone na bok w interesie zdrowia publicznego – prawa, które zostało potwierdzone w każdej odpowiedniej politycznej deklaracji ONZ od 2001 r. Chociaż przemysł farmaceutyczny skrytykował to sprawozdanie jako atak na patenty, panel zalecał jedynie egzekwowanie wcześniejszych umów; nie zalecała dodatkowej elastyczności w zakresie patentu poza tym, co uzgodniono na 15 lat. Rzeczywiście, niektórzy członkowie panelu i organizacje społeczeństwa obywatelskiego wyrazili rozczarowanie, że nie wezwano do bardziej dramatycznych zmian w traktatach dotyczących własności intelektualnej. Wśród autorów raportu jest dyrektor generalny GlaxoSmithKline (GSK), Andrew Witty, który od czasu do czasu cierń w jego branży, zajmując pozycje przed zakrętem. Na przykład, nazwał wartą 1 miliard dolarów metkę cenową badań i rozwoju, mitem odzwierciedlającym nieefektywność, a nie wymagane koszty; rozwinął politykę GSK dotyczącą licencjonowania ogólnych wersji opatentowanych leków w niektórych LMIC poza HIV, w tym raka; oraz poparł nowe modele badań i rozwoju w celu zwalczania oporności na antybiotyki i patogenów o potencjale pandemicznym. Jego rówieśnicy mogą chcieć ponownie przeanalizować niektóre modele biznesowe zaawansowane w raporcie, które mogą nadal nagradzać innowacje, zaspokajając rosnące zapotrzebowanie społeczeństwa na przystępność cenową i innowacje oparte na potrzebach. Biorąc pod uwagę naładowaną politykę debat na temat dostępu do leków, wierzę, że Sekretarz Generalny Ban odważnie zwołał ten panel – choć los raportu w systemie ONZ jest niepewny, biorąc pod uwagę, że w 2017 r. nowy sekretarz generalny, nowy prezydent USA i nowy dyrektor Światowej Organizacji Zdrowia. Jednak największy panel wpływ ten można osiągnąć nie poprzez rozmowy międzyrządowe, ale poprzez stymulowanie debaty publicznej nad sposobami zreformowania systemu badań i rozwoju, aby lepiej służyć globalnemu interesowi publicznemu. Niderlandzcy ministrowie handlu i zdrowia niedawno powtórzyli trzy panele, w których wezwano do przejrzystości kosztów badań farmaceutycznych i rozwoju, odpowiedniego publicznego zwrotu z inwestycji publicznych i testowania nowych modeli biznesowych. 5 Niniejsze sprawozdanie pojawia się w czasie, gdy publiczny apetyt na zmiany rosną, reputacja przemysłu farmaceutycznego znajduje się w stanie drastycznym, a zapotrzebowanie na bardziej sprawiedliwy globalny system handlu buduje się. Proponuje idee, które zasługują na sprawiedliwe wysłuchanie w krajach, które walczą o dostęp do leków dla swoich ludzi oraz w salach posiedzeń firm, które mają wizję wypróbowania nowych sposobów dostarczania innowacji. Biznes jak zwykle nie jest już opcją.
[więcej w: Rekrutacja it, rekrutacja specjalistów it, doradztwo personalne it, diklofenak, hurtownia portfeli ]
[hasła pokrewne: suchy zębodół leczenie, niedosłuch centralny, akamedik warszawa ]

Odpowiadanie na zagrożenie ze strony Fentanylu dla zdrowia publicznego

Fentanyl, silny syntetyczny opioid, stanowi rosnące zagrożenie dla zdrowia publicznego.  Fentanyl występuje również jako dominujący składnik aktywny w podrobionych tabletkach OxyContin (oksykodonu). W rezultacie fentanyl odgrywa ważną rolę w zwiększaniu śmiertelności z powodu przedawkowania heroiny lub opioidów. Powoduje poważne ryzyko przedawkowania, ponieważ może gwałtownie zahamować oddychanie i spowodować śmierć szybciej niż inne opioidy.

Zgony spowodowane przedawkowaniem narkotyków, w zależności od opioidów, Stany Zjednoczone, 2000-2014.
Od 2012 do 2014 roku liczba zgłoszonych zgonów z udziałem fentanylu wzrosła ponad dwukrotnie, z 2628 do 5544. Szacujemy, że 41% z około 7100 zgonów związanych z heroiną w tym okresie dotyczyło fentanylu.2 Wykres ilustruje te obliczenia, wprowadzając heroinę i fentanyl w centrum dalszego wzrostu śmiertelności związanej z opioidami.
Rządy starają się określić, w jaki sposób najlepiej wykorzystać dostępne narzędzia, aby zaradzić powszechnym zgonom związanym z fentanylem. Uważamy, że istnieje zasada, która pozwala na redukcję szkód, obejmującą większą przejrzystość dla użytkowników i zdrowia publicznego oraz organizacji bezpieczeństwa publicznego, działania policyjne mające na celu ograniczenie szkód, rozszerzone stosowanie naloksonu i ukierunkowane leczenie.
Wielu ludzi, którzy umierają z powodu przedawkowania fentanylu, wydaje się nie wiedzieć, że stosowali ten lek.3 Poza tym, że jest zmieszany z heroiną, fentanyl jest czasami sprzedawany jako metylenodioksymetamfetamina (MDMA) lub ecstasy. Ostatnie analizy przeprowadzone w Kanadzie wykazały, że fentanyl był obecny w 89% zajętych podrobionych tabletek OxyContin. W Stanach Zjednoczonych niedawne ofiary śmiertelne przypisano również fentanylowi w podrobionych Xanax (alprazolam), Norco (acetaminofen-hydrokodon) i innych lekach.
Rosnące wykorzystanie fentanylu odzwierciedla moc leku i niskie koszty produkcji. Nawet przy spadających cenach heroina kosztuje około 65 000 USD za kilogram hurtowo, podczas gdy nielegalny fentanyl jest dostępny w cenie około 3,500 USD za kilogram. Dilerzy narkotyków mają zatem silną motywację do mieszania fentanylu z heroiną i innymi narkotykami. Wydaje się, że lek znacznie obniża ceny rynkowe nielegalnych opioidów (i niektórych innych substancji), jednocześnie znacznie zwiększając ryzyko.
Wytwarzanie dokładnych dawek fentanylu wymaga również specjalistycznego sprzętu i wiedzy. Dostawcy uliczni, którzy nie chcą lub nie są w stanie zapewnić dokładnego dawkowania, stwarzają szczególnie poważne ryzyko przedawkowania.
Przydaje się rozróżnienie redukcji użycia i redukcji szkód, ponieważ cele, jakie mogą podjąć decydenci, mogą zminimalizować szkody społeczne związane z używaniem fentanylu. Prosta redukcja zużycia ma na celu zmniejszenie ilości nielegalnego zażywania narkotyków, podczas gdy redukcja szkód ma na celu ograniczenie szkodliwych konsekwencji związanych z takim stosowaniem, nawet jeśli środki polityczne nie zmniejszają ogólnego wykorzystania.
W tym przypadku podejście polegające na redukcji szkód skupia się na fakcie, że wielu użytkowników narkotyków, którzy umierają na skutek przedawkowania fentanylu, nie wie, że go zażywają. Redukcja szkód obejmuje zatem ukierunkowanie stosowania heroiny, OxyContin i innych produktów na najmniej ryzykowne preparaty. Uważamy, że oznacza to stosowanie narzędzi politycznych w celu zwiększenia przejrzystości nielegalnych rynków, wzmocnienia zachęt dla dostawców narkotyków, aby uniknąć wprowadzania fentanylu do swoich produktów i zwiększenia prawdopodobieństwa przedawkowania.
Jeśli chodzi o przejrzystość, organy ścigania i system świadczenia opieki zdrowotnej zapewniają dwie główne dźwignie instytucjonalne, aby zaradzić temu zagrożeniu dla zdrowia publicznego. Oba sektory oferują możliwości nadzoru i rozwoju systemu wczesnego ostrzegania o obecności fentanylu w różnych produktach leczniczych. Istotne znaczenie mają udoskonalone systemy nadzoru epidemiologicznego, takie jak niestabilnie finansowany program monitorowania narkotyków w związku z aresztowaniem. Niezbędne są również laboratoryjne narzędzia nadzoru epidemiologicznego, które docierają do ukrytych lub wrażliwych populacji, które zazwyczaj tracą na ankietach przeprowadzanych w gospodarstwach domowych. Dane z takich systemów mogą stanowić platformę systemu wczesnego ostrzegania, takiego jak te ostatnio przyjęte w Europie.
Technologie redukcji szkód mogą także pomóc przekierować zapotrzebowanie użytkowników na produkty zawierające fentanyl, chociaż ich skuteczność nie została udowodniona. Techniki testowania tabletek mogłyby być dostarczane klubom, festiwalom, policjantom i bezpiecznym miejscom wstrzyknięć w celu wykrycia obecności fentanylu. Kilka krajów europejskich stosuje takie metody wykrywania innych dodatków do narkotyków ulicznych. Wysiłki te, choć obiecujące, wymagają jeszcze starannej oceny. Na przykład zapisy dotyczące dystrybucji zestawów do testów pigułek MDMA są mieszane. Obietnica polega na tym, że testując i pomagając odciągnąć popyt od produktów zawierających fentanyl, możemy stworzyć zachęty dla sprzedawców narkotyków, aby podjęli działania zapobiegające przedostawaniu się fentanylu do ich produktów.
Na arenie policyjnej tradycyjne metody egzekwowania prawa podkreślają ograniczenie używania. Biorąc pod uwagę zagrożenia związane z substancją, taką jak fentanyl, zmniejszenie spożycia może przynieść korzyści dla zdrowia publicznego y zniechęcają do dystrybucji, sprzedaży i użytkowania. Pękanie nielegalnych laboratoriów i innych ogniw w łańcuchu dostaw prawdopodobnie pomogłoby w rozbiciu rynku fentanylowego. Jednak z czasem redukcja często dostarczała zbyt mało zachęt dla uczestników nielegalnego rynku do zmniejszania ryzyka dla zdrowia publicznego.4 Rzeczywiście, egzekwowanie prawa polityka może zaszkodzić szkodom dla zdrowia publicznego. Na przykład intensywne interwencje policyjne – w szczególności te skierowane do nabywców złapanych za pomocą strzykawek – zwiększają dzielenie się igłą, zwiększając ryzyko przeniesienia zakażenia wirusem HIV. W świetle tych doświadczeń niektóre departamenty policji i prokuratorzy starają się lepiej dostosować swoje wysiłki do celów zdrowia publicznego. Tak więc celem nie jest całkowite wyeliminowanie sprzedaży nielegalnych narkotyków, ale raczej ukierunkowanie rynku w mniej szkodliwych kierunkach. Redukcja szkód ma na celu zmniejszenie obciążeń polegających na ograniczeniu niezamierzonego spożycia fentanylu na osoby i organizacje, niż może najefektywniej zmniejszyć to ryzyko. Może okazać się najbardziej skuteczne przypisanie odpowiedzialności (poprzez wzmocnione kary lub zwiększenie uwagi w zakresie egzekwowania prawa) osobom i organizacjom (np. Gangom), które dostarczają nielegalne leki zawierające fentanyl. W tej chwili surowe kary są czasami nakładane na dealerów zamieszanych w śmiertelne przypadki przedawkowania. Bardziej miarodajna reakcja nałożyłaby surowsze kary na dystrybutorów i sprzedawców, u których stwierdzono, że sprzedawali leki zawierające fentanyl, nawet jeśli leki te nie wywoływały natychmiastowych szkód. Opieka zdrowotna odgrywa równie ważną rolę w zmniejszaniu prawdopodobieństwa zgonu w przypadku przedawkowania iw zapobieganiu przedawkowanie poprzez leczenie zaburzeń związanych z używaniem opioidów. Nalokson skutecznie zapobiega śmierci w wyniku przedawkowania, gdy jest podawany we właściwym czasie i we właściwej dawce. Nalokson może odwracać przedawkowanie fentanylu, ale wydaje się, że wymaga on szybszego podawania (i być może zwiększenia dawki do dodatkowych dawek), niż jest to wymagane w przypadku heroiny lub innych opioidów.5 Te fakty mają trzy konsekwencje: zestawy naloksonu będą musiały spełniać wyższe wymagania dawkowania, gdy fentanyl jest obecny ; przyjazne dla użytkownika formuły (donosowe i auto-iniektor) powinny być szybko dostępne w miejscu przedawkowania fentanylu, co oznacza wyposażenie pierwszej odpowiedzi w odpowiednie zestawy; i nalokson powinien zostać udostępniony użytkownikom. Można to osiągnąć poprzez dostarczanie naloksonu do użytku domowego, co wymagałoby zmiany przepisów farmaceutycznych w wielu stanach. Oznaczałoby to również zachęcanie użytkowników do samodzielnego korzystania z nich i uczenie ich, jak reagować, jeśli napotkają na prawdopodobne przedawkowanie fentanylu. Terminową dostępność naloksonu można również uzyskać, tworząc tak zwane bezpieczne podstawy do przyjmowania narkotyków – podejście stosowane z pewnym powodzeniem w Kanadzie i Europie.
[podobne: wypożyczalnia samochodów gdańsk lotnisko, bimatoprost, dabrafenib ]
[podobne: bogusław leśnodorski twitter, kumibex, alfa ordynacka ]

Choroba sierpowatokrwinkowa – historia postępu i zagrożenia

Biorąc pod uwagę częstość występowania anemii sierpowatej wśród czarnych Amerykanów, dręczące pytania o rasę i piętno rzucają cień na historię leczenia. Ostatnie zmiany w leczeniu kryzysów związanych z bólem i terapii genowej są częścią złożonej historii powolnego postępu z ciągłym zagrożeniem.
Sto lat temu osoby z niedokrwistością sierpowatokrwinkową były klinicznie niewidoczne. Nawet po tym, jak James Herrick zidentyfikował osobliwe wydłużone i sierpowate czerwone krwinki związane z tym zaburzeniem w 1910 roku, często i łatwo było go zdiagnozować. Podatne na choroby zakaźne w czasie, gdy umieralność niemowląt osiągnęła wysoki poziom, większość dzieci zostałaby zdiagnozowana nie z powodu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, ale z jakąkolwiek chorobą zakaźną była obecnie powszechna. Kiedy wykształcony przez Johnsa Hopkinsa patolog Lemuel Diggs zaczął koncentrować się na chorobie w latach dwudziestych, choroba nadal była rzadko diagnozowana. Łatwo było źle zinterpretować nawracającą gorączkę, częste infekcje, powiększoną śledzionę i straszliwe bolesne epizody jako przejaw malarii, która była endemiczna w regionie Memphis, w którym działał Diggs. W latach 30. diagnoza pozostała trudna, a terapia polegała na leczeniu objawów. Jak zauważył jeden z obserwatorów w latach pięćdziesiątych XX wieku, choroba sierpowatokrwinkowa była wielkim masquerader 1
W połowie XX wieku diametralnie zmieniła się diagnoza i terapia – najpierw dzięki odkryciu przez Linusa Paulinga roli hemoglobiny w powodowaniu sierpów czerwonych krwinek, a następnie, całkiem oddzielnie, wraz z pojawieniem się antybiotyków. Odkrycie Paulinga, że ​​nieodkryty aminokwas na cząsteczce kompleksu hemoglobiny spowodował, że choroba spowodowała, że ​​choroba przekształciła się z niejasnej ciekawości w pierwszą molekularną chorobę. Rozwój biologii molekularnej jako dziedziny zawdzięczał wiele tej przykładowej chorobie, a wraz z rozwojem nowej nauki , podobnie jak świadomość kliniczna bolesnej choroby, która powodowała, że ​​pacjenci byli szczególnie podatni na infekcje. Ponieważ hemoglobina wywoływała chorobę, następowały sny o wyleczeniach hemoglobiny. Jak przewidział jeden naukowiec w 1951 r., Biochemicy mogą opracować małą, nieszkodliwą cząsteczkę, która może zablokować wadliwą hemoglobinę i zapobiec niewłaściwemu tworzeniu się cząsteczki 2.
W rzeczywistości nie były to środki antyrakowe, ale antybiotyki – będące wynikiem innowacji biomedycznych w czasie wojny i po II wojnie światowej – które zmieniły zarządzanie zakażeniami i związaną z nimi śmiertelnością w powojennych dekadach. A kiedy infekcje dotykające pacjentów były leczone, zaburzenie leżące u ich podstaw bardziej wniknęło w obraz kliniczny i społeczny.
W latach 60. nowy kontekst polityczny nadał chorobie szersze znaczenie kulturowe i zwiększył oczekiwania terapeutyczne pacjentów. Jako choroba bólu i cierpienia, która dotknęła czarnych Amerykanów, choroba sierpowatych komórek stała się symbolem politycznym – dla pacjentów, lekarzy, polityków i innych poszukujących uznania, współczucia i równych praw. Na przykład w czasopiśmie Time magazine z 1959 roku wyobraziła sobie młodą czarną kobietę z chorobą sierpowatą, która realizuje swoje marzenie w zintegrowanym collegeu. Pomagała jej żyjąca pożyczona krew. . . żyjąc od kryzysu do kryzysu i będąc za każdym razem poddawani transfuzji krwi. Trzy dekady później, kampanie prowadzone przez czarnych sportowców, programy telewizyjne i filmy takie jak A Warm December (z udziałem Sidneya Poitiera jako lekarza, który kocha kobietę z chorobą ) i związany z nią aktywizm Czarnej Pantery sprawił, że choroba stała się powszechnie znaną przyczyną obywatelską.
W odpowiedzi na rosnącą świadomość społeczną, w 1971 r. Prezydent Richard Nixon wezwał do zwiększenia środków na diagnozowanie chorób sierpowatych, profilaktykę poprzez poradnictwo genetyczne i leczenie. Wraz z wojną z rakiem Nixon nalegał na przesłanie o zdrowiu, że drugą celowaną chorobą dla skoncentrowanych badań powinna być anemia sierpowata. . . . To smutny i haniebny fakt, że przyczyny tej choroby zostały w dużej mierze zaniedbane w naszej historii. Nie możemy przepisać tego zapisu zaniedbania, ale możemy go odwrócić. W 1972 r. Prezydent podpisał ustawę o kontroli niedokrwistości sierpowatych komórek.
Od tego czasu wiele interwencji sierpowatych zostało okrzykniętych przełomami; niektórzy spełnili obietnicę, niektórzy nie spełnili nadziei i szumu, a inni wywołali nowe kontrowersje. Nadzieja na to, że mocznik byłby odrażającym czynnikiem, który od dawna obiecała biologia molekularna, załamał się wraz z uznaniem jego toksycznych skutków; agresywne doradztwo dla par o cechach sierpowatych, aby uniknąć sytuacji, w której dzieci padłyby ofiarą oskarżenia o ludobójstwo na tle rasowym. Pauling przyczynił się do kontrowersji, sugerując, że powinno być wytatuowane na czole każdej młodej osoby symbol pokazujący posiadanie genu sierpowatokomórkowego lub jakiegokolwiek innego podobnego genu. . . [ponieważ] jeśli to zostało zrobione, dwoje młodych ludzi. . . rozpoznają tę sytuację od pierwszego wejrzenia i nie będą się zakochiwać w sobie nawzajem. 4 Nawet obietnica Nixona dotycząca finansowania okazała się podziałem, gdy stało się jasne, że bez przydziału kongresów, pieniądze na inicjatywę musiałyby pochodzić z innych źródeł w budżecie National Institutes of Health. Jeden z naukowców, Alfred Kraus, stwierdził, że choroba sercowo-naczyniowa, która straciła fundusze w ramach umowy, nigdy się nie przebiła. Wnikliwy redaktor, William Hines, widział zmianę jako cyniczny przykład okradzenia Petera, by zapłacić Paulowi za korzyść Dicka. Zwiększenie średniej długości życia osób z chorobą sierpowatą, 1910-2000. Nawet gdy te kontrowersje dotyczące terapii, zapobiegania i finansowania rozszerzały się, antybiotyki powoli i dramatycznie poprawiały oczekiwaną długość życia pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową (patrz wykres). Ponadto pojawienie się Medicaid w połowie lat sześćdziesiątych oznaczało, że zapłata za usługi opieki zdrowotnej była już dostępna dla milionów Amerykanów, którzy wcześniej nie mogli sobie na to pozwolić; ale program stał się punktem zapalnym dla bitew nad ograniczaniem kosztów na frustrującą przewlekłą chorobę dziecięcą. W ciągu ostatnich 30 lat żaden obszar terapii sierpowatych nie był bardziej kontrowersyjny i denerwujący niż opieka nad bólem, z powodu wszechobecnych bitew nad kontrolą potencjalnie uzależniających leki. Wśród narodowej wojny z narkotykami, ulga od nawracających bolesnych kryzysów sierpowatych komórek od dawna zależy od wspierających, ufnych lekarzy. Ale podejście medyczne do leczenia bólu jest bardzo różne. Jako, że Kraus, który mieszkał w Memphis, zauważył: Chicago [lekarze] mogli zrobić to inaczej, niż tutaj. Wiem, że ludzie z Oakland nie zgadzają się z tym, co robimy. Są bardzo silni w zarządzaniu kryzysami za pomocą środków przeciwbólowych, opiatów i innych substancji. Czują, że jesteśmy traktowani. Nie dajemy tego; jesteśmy zbyt wystraszeni. Diggs ostrzegł w 1968 roku: Narkomani powinni być oszczędnie wykorzystywani, aby uniknąć uzależnienia. Lecznicze osądy dotyczące bólu sierpowatego nadal kształtowane są przez te społeczne względy. Od lat 80-tych było powszechnie wiadomo, że ludzie z chorobą sierpowatą, która szukała uśmierzenia bólu (szczególnie tych, którzy szukają opieki w miejskich oddziałach ratunkowych) zostali napiętnowani jako poszukiwacze narkotyków. Dla pacjentów i ich zwolenników rzeczywistość terapii polegała na tym, że – jak zauważył jeden z autorów w Discover w 1993 r. – zanim zdołasz uniknąć agonii, musisz poprosić lekarza, aby uwierzył, że to jest prawdziwe. 5 Jeszcze trudniejsze dla lekarzy i pielęgniarki uważają, że pacjenci z chorobą sierpowatą często wiedzą lepiej niż ich opiekunowie, jaki koktajl środków (meperydyna [Demerol], kodeina i inne opioidy) najlepiej łagodzi ich ból w ostrych epizodach. W latach dziewięćdziesiątych szczególnie cieszyło nas to, że hydroksymocznik narkotyków pominął niektóre z tych bitew, znacznie zmniejszając roczną liczbę kryzysów. Najnowsze odkrycia dotyczące zalet kryzanlizumabu i terapii genowej (typu opisanego przez Ribeil i wsp. W tym wydaniu) Nowe rozdziały w historii postępu terapeutycznego i zagrożenia Pacjenci z chorobą sierpowatych komórek przeszli długą drogę od ich klinicznej nieprzejrzystości 100 lat temu Poszukiwanie magicznej kuli trwa, chociaż większość klinicystów przyznaje, że terapie nie wyleczyją choroby, ale jedynie poprawa długoterminowego zarządzania, nawet najlepsza terapia to miecz obosieczny, przedstawiający nowe zagadki, podczas gdy przeszczep szpiku kostnego oferuje możliwą kurację, przynosi ryzyko choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, ryzyko terapii genowej obejmuje, na przykład, insercyjna onkogeneza – lecząca jedną chorobę, ale wytwarzająca inną. Tymczasem podstawowe wyzwanie dla wielu pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową pozostaje społecznym: b postrzegane i traktowane jako osoby, które zasługują na ulgę i są raczej wspierane niż stygmatyzowane w wysoce naładowanej atmosferze.

Jak uchylenie ACA pogorszyłoby epidemię opioidową

Jak wskazuje niedawny raport amerykańskiego lekarza pierwszego kontaktu na temat uzależnień, Stany Zjednoczone stają w obliczu poważnej epidemii opioidów, która nie wykazuje żadnych oznak osłabienia.1 W 2015 r. Ponad 13 milionów Amerykanów zgłosiło niemedyczne stosowanie opioidów w poprzednim roku, a około 2,5 miliona osoby te cierpią na zaburzenia związane z używaniem opioidów, które wymagają leczenia.2 Szybkość zgonów z powodu przedawkowania związanego z opioidami wzrosła o ponad 200% w ciągu ostatnich 15 lat, a obecnie tracimy więcej Amerykanów, którzy przedawkowali śmierć każdego roku, niż my na AIDS podczas szczytu tej epidemii. Ludzkiemu kosztowi uzależnienia i przedawkowania towarzyszy znaczna cena finansowa: w samym 2013 r. Koszty zażywania opiatów, nadużyć i przedawkowania oszacowano na 78,5 mld USD.
Skuteczna reakcja na epidemię wymaga wielopłaszczyznowej strategii: lepszej regulacji i monitorowania przepisywania opioidów, skoordynowanego wysiłku na rzecz zapobiegania, rozszerzonych opcji bezpiecznego usuwania i większego wsparcia dla skutecznego nieopioidowego podejścia do leczenia bólu. Najważniejsze dla 2,5 miliona Amerykanów, którzy są już uzależnieni, musimy również szybko rozszerzyć dostęp do leczenia uzależnień od opioidów. Dekady dowodów wykazały, że podawanie leków do leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów powoduje większe zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności związanej z uzależnieniem od opioidów niż zapewnienie samego leczenia psychospołecznego, a leczenie lekami zmniejsza ryzyko nawrotu i przedawkowania podczas odzyskiwania.4 Niemniej jednak przyjmowanie takiego leczenia pozostaje stygmatyzowane i takie leczenie jest trudne do uzyskania. Kluczowe zainteresowane strony federalne, w tym Biuro ds. Polityki Narkotykowej Białego Domu, Biuro Chirurga Generalnego Stanów Zjednoczonych, Centra Kontroli i Zapobiegania Chorób, Administracji ds. Nadużywania Substancji i Mentalnych Usług Zdrowotnych, Administracji Zdrowia Weteranów oraz National Institutes of Health, wszyscy uznali za priorytet poprawę dostępu do leczenia farmakologicznego.
Chociaż projekt Affordable Care Act (ACA) nie został opracowany z myślą o epidemii opiatów, zapewnia cenne narzędzia do rozszerzania dostępu do leczenia farmakologicznego: znaczne rozszerzenia ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem Medicaid i utworzenie państwowych rynków ubezpieczeń zdrowotnych, włączenie leczenia uzależnień jako zasadniczą korzyść zdrowotną, którą muszą pokryć istniejące plany ubezpieczeniowe, oraz wymagania, które zapewniają korzyści w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem opioidów, z uwzględnieniem procedur medycznych i chirurgicznych. Gwałtowny wzrost liczby zaburzeń związanych z używaniem opioidów skłonił wiele państw do rzetelnego przyjrzenia się brakom w ich obecnych systemach leczenia oraz do wykorzystania możliwości przedstawionych przez ACA w ich rozwiązywaniu.
Jednak przyszłość ACA jest w najlepszym razie niepewna. Prezydent Donald Trump wyraził zamiar uchylenia tego prawa przy wsparciu zdominowanego przez republikanów Kongresu. Dzięki rozwojowi Medicaid i rynkom ubezpieczeń zdrowotnych, ACA rozszerzyła zakres ubezpieczenia zdrowotnego na co najmniej 20 milionów Amerykanów, którzy w przeciwnym razie byliby nieubezpieczeni. Ta populacja obejmuje ponad 2 miliony Amerykanów z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji, z których około jedna trzecia cierpi na zaburzenia związane z używaniem opioidów1. Ponieważ ACA obejmuje leczenie uzależnień jako istotną korzyść dla zdrowia, programy ekspansji Medicaid i wykwalifikowane plany zdrowotne oferowane na państwowych rynkach ubezpieczeń zdrowotnych są zobowiązani do objęcia co najmniej niektórych form leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów wszystkim tym nowo ubezpieczonym Amerykanom. Jeżeli ACA zostanie uchylona, ​​stracą ubezpieczenie na takie leczenie, w tym leczenie farmakologiczne. Leki ratujące życie, takie jak buprenorfina i naltrekson o przedłużonym uwalnianiu, są kosztowne i finansowo niedostępne dla wielu nieubezpieczonych osób.
Dla milionów innych Amerykanów całkowite uchylenie ACA mogłoby odwrócić rozszerzenie wymogów parytetowych określonych w Ustawie o równości psychicznej i niczyi z 2008 r. (MHPAEA) w celu uwzględnienia wszystkich prywatnych planów, w tym również oferowanych na państwowych rynkach ubezpieczeń zdrowotnych, jako programy rozszerzające Medicaid. Wymogi dotyczące parzystości nakazują, aby limity ubezpieczenia od świadczeń uzależnienia nie były bardziej restrykcyjne niż te stosowane w przypadku innych usług medycznych i chirurgicznych. Ochrona parzystości ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia dostępu do odpowiedniego leczenia bez nieuczciwych kosztów z własnej kieszeni oraz ograniczeń częstotliwości i czasu trwania usług. Uchylenie ACA spowodowałoby rozmontowanie tych zabezpieczeń i cofnięcie czasu do momentu, w którym większość Amerykanów podlegałaby restrykcyjnym i niesprawiedliwym ograniczeniom w zakresie leczenia farmakologicznego i innych uzupełniających terapii zaburzeń związanych z używaniem opiatów.
Społeczności wiejskie zostałyby najmocniej dotknięte przez uchylenie. W 2015 r. 15 hrabstw o ​​największej śmiertelności z powodu przedawkowania związanego z uzależnieniem od opiatów było w przeważającej mierze wiejskich, a prawie wszystkie znajdowały się w Kentucky i Zachodniej Wirginii – obydwu stanach, które rozszerzyły Medicaid.4. Uchylenie gwałtownie odwróci dramatyczne ubezpieczenie zjawiska, które wystąpiły w tych i innych stanach, uchylając zakres leczenia farmakologicznego dla dziesiątek tysięcy mieszkańców obszarów wiejskich z zaburzeniami stosowania opioidów wśród narastającej epidemii. Przepisy dotyczące zdrowia psychicznego i behawioralnego ACA – podobnie jak w parytecie z 2008 r. wcześniejsza administracja – cieszą się znacznym poparciem dla obu stron, czego przykładem jest jednogłośne poparcie tych postanowień w Senackiej Komisji Finansowej, nawet wśród senatorów, którzy sprzeciwili się ostatecznej ogólnej ustawie. Co więcej, Prezydent prowadził kampanię na temat obietnicy reakcji na epidemię opioidową. W przemówieniu wygłoszonym w październiku 2016 r. W New Hampshire, innym stanie mocno dotkniętym uzależnieniem od opioidów, powiedział, że radykalnie rozszerzy dostęp do stanowisk terapeutycznych i pomoże wszystkim osobom tak poważnie uzależnionym uzyskać pomoc, której potrzebują, aby się uwolnić 5 Mamy nadzieję, że spełni on swoje obietnice wyborcze, zapewniając, że finansowanie tych kluczowych przepisów pozostanie prawem, czy to przez kontynuację ACA, czy poprzez plan zastąpienia. Epidemia opioidowa przecina polaryzację polityczną, dotykając prawie każda społeczność w tym kraju. Wszystkie z nich stracą, jeśli ACA zostanie uchylona i nie zostanie zastąpiona planem o porównywalnym pokryciu i parzystości w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem opioidów.
[hasła pokrewne: suchy zębodół leczenie, Kre Alkalyn, chloramfenikol ]
[podobne: bogusław leśnodorski twitter, suchy zębodół leczenie, sodowski katowice ]

Przezycie u pacjentów z glejakiem przyjmujacym walgancyklowir

DNA cytomegalowirusa (CMV) i białka ulegają ekspresji w kilku typach ludzkich raków i przerzutów1, ale nie w zdrowych, otaczających tkankach, co sugeruje możliwą rolę wirusa w raku.2 Glejak zarodkowego nowotworu mózgu ma fatalne rokowanie, z medianą całkowitą. przeżycie od 12 do 14 miesięcy i 2-letnie przeżycie od 15 do 26%. Zbadaliśmy ponad 250 przypadków glioblastoma (ryc. S1 w dodatku uzupełniającym, dostępne w pełnym tekście tego listu na). Spośród tych pacjentów tylko był ujemny względem CMV. Spośród 75 pacjentów, u których ocenialiśmy, mediana wskaźnika całkowitego przeżycia wynosiła 33 miesiące u osób z niską klasą zakażenia CMV i 13 miesięcy u osób z wysokim zakażeniem CMV (P = 0,04); mediana częstości przeżycia 2-letniego wynosiła odpowiednio 63,6% i 17,2% (p = 0,003), co sugeruje, że CMV wpływa na progresję nowotworu. Continue reading „Przezycie u pacjentów z glejakiem przyjmujacym walgancyklowir”

Postepujaca wieloogniskowa leukoencefalopatia zwiazana z ruksolitynibem

Ruksolitynib, inhibitor kinazy Janus (JAK) i 2, został zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych i Europie w leczeniu mielofibrozy.1 Zgłaszamy przypadek postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) u pacjenta z mielofibrozą po rozpoczęciu leczenia ruksolitynibem terapia. 75-letni mężczyzna z mielofibrozą o pośrednim ryzyku 2, który był oporny na leczenie hydroksymocznikiem, otrzymał ruksolitynib w dawce 20 mg dwa razy na dobę. Podczas przyjmowania ruksolitynibu ustąpiły objawy jego konstytucji, a liczba jego krwi uległa normalizacji. Dziesięć tygodni po rozpoczęciu leczenia ruksolitynibem zgłaszał drobne objawy zgodne z zaburzeniami poznawczymi i dysfazją ekspresyjną. W następnych kilku tygodniach objawy postępowały i pogarszało się zamieszanie, rozwijała się dysfazja receptywna i ekspresyjna, ataksja i niestabilność chodu. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) wykazało rozległą zależną od T2 zmianę sygnału w prawej części p rzedniej i tylnej części istoty białej, z dalszymi mniejszymi zmianami w lewym środkowym płacie czołowym i lewym tylnym płacie skroniowym wysoce sugestywnymi dla PML. Continue reading „Postepujaca wieloogniskowa leukoencefalopatia zwiazana z ruksolitynibem”

Hepatotoksycznosc z kombinacja wemurafenibu i Ipilimumabu

Odnotowano duże zainteresowanie testowaniem terapii skojarzonej z wemulsafenibem inhibitora BRAF i ipilimumabem z cytotoksycznym przeciwciałem antygenowym 4 (CTLA-4) związanym z limfocytami T, obecnie jedynymi zatwierdzonymi do leczenia zaawansowanego czerniaka na podstawie lepsze całkowite przeżycie.1 Wemurafenib i ipilimumab mają różne mechanizmy działania, a badania przedkliniczne sugerują, że inhibitory BRAF mogą zwiększać funkcję komórek odpornościowych i prezentację antygenu.2-5 Jedynymi klinicznie znaczącymi nakładającymi się toksycznymi działaniami na te czynniki są skóra i wątroba , które rzadko ograniczają ich stosowanie u pacjentów. Dlatego istnieje wystarczająca racjonalność, aby zbadać łączoną terapię z tymi dwoma czynnikami. Przeprowadziliśmy badanie fazy dotyczące równoczesnego podawania wemurafenibu i ipilimumabu. Głównym celem była ocena bezpieczeństwa i określenie harmonogramu podawania dla dalszego rozwoju klinicznego. Pacjenci byli uprawnieni do udziału w badaniu, jeśli mieli przerzutowego czerniaka z mutacją BRAF V600 i nie otrzymali wcześniejszej terapii inhibitorem BRAF lub MEK lub z CTLA-4 lub zaprogramowanymi przeciwciałami blokującymi białko śmierci komórki (PD-1). Tabela 1. Continue reading „Hepatotoksycznosc z kombinacja wemurafenibu i Ipilimumabu”

Efekt Bysterska w opiece medycznej

W artykule z Perspektywy w numerze z 3 stycznia, Stavert i Lott z przekonaniem stwierdzili, że zmiany strukturalne w świadczeniu opieki zdrowotnej, edukacji medycznej i metastatycznej subspecjalizacji doprowadziły do rozpowszechnienia odpowiedzialności w opiece nad pacjentami. Ich perspektywa, na wczesnym etapie ich kariery, jest prorocza i dokładna. Kultura medycyny utrzymuje jasne definicje odpowiedzialności, które są egzekwowane i monitorowane za pomocą hierarchii, norm i odpowiedzialności. Standaryzacja2 i uprzemysłowienie opieki wysokiej jakości rozdziela odpowiedzialność i deleguje decyzje między wielu dostawców. Technologia, regulacja i niechęć do ryzyka, ułatwiona przez kopiuj i wklej 3 i checkbox lek, zapewniają, że rozproszone podejmowanie decyzji nie przekłada się na wyjątkowe działania zawodowe. W przypadku Genovese nikt nie miał prawnej ani regulacyjnej odpowiedzialności, szansy na zysk ani wystarczającej tolerancji dla ryzyka, które sp owodowałoby, że wykroczyliby poza standardowe odchylenie. Continue reading „Efekt Bysterska w opiece medycznej”

Peginezyd na anemie w przewleklej chorobie nerek

Macdougall i in. (Problem z 24 stycznia) informują, że zdarzenia sercowo-naczyniowe były zwiększone z peginozydem u pacjentów, którzy nie otrzymywali hemodializy. Nierówności zostały zidentyfikowane w podstawowych zmiennych, ale korekta statystyczna dla współzmiennych wyjściowych nie potwierdziła, że zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe było artefaktem procedury randomizacji. I odwrotnie, nie obserwowano zwiększenia częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów przyjmujących hemodializę.2 Jednakże u takich pacjentów farmakokinetyka peginozydu może ulec zmianie, dodatkowe uszkodzenie nerek zwykle pozostaje ukryte, a częstość występowania miażdżycy i niewydolności serca są niezwykle wysokie.3 Dlatego też wyniki zaobserwowane w badaniu z udziałem pacjentów poddawanych hemodializie nie mogły być zastosowane do tych obserwowanych w badaniu z udziałem pacjentów, którzy nie otrzymywali hemodializy. We wcześniejszych badaniach 4,5 różne czynniki stymulujące erytropoezę powiązano z różnymi typami zdarzeń sercowo-naczyniowych. Odpowiednio, własna właściwość pektynatydu mogła być związana z niepożądanymi zdarzeniami opisanymi przez Macdougall i in. Continue reading „Peginezyd na anemie w przewleklej chorobie nerek”