Znieczulenie i rozwój mózgu – konsekwencje ostrzeżenia FDA

Od ponad 15 lat potencjalnie trwały efekt neurotoksyczny środków stosowanych do wywołania znieczulenia ogólnego i uspokojenia po podaniu małym dzieciom – a pośrednio przez kobiety w ciąży płodom z rozwijającymi się mózgami – jest przedmiotem zainteresowania i dużego zainteresowania badawczego. Tematem były trzy publiczne przesłuchania prowadzone przez Food and Drug Administration (FDA) od 2007 r., W tym posiedzenie Rady Naukowej FDA w listopadzie 2014 r., Mające na celu lepsze informowanie społeczeństwa i praktyków o tym potencjalnym problemie oraz wspieranie dyskusji między rodzicami oraz lekarzy na temat potencjalnych zagrożeń związanych ze stosowaniem znieczulenia u małych dzieci.
Na spotkaniu w 2014 r. Publicznie dostępne dane przedkliniczne i kliniczne zostały przedstawione przez przedstawicieli FDA. Dane z badań na zwierzętach i badań in vitro pokazują, że w warunkach doświadczalnych wszystkie badane ogólne środki znieczulające, w tym zarówno antagoniści N-metylo-d-asparaginianu (NMDA), jak i agoniści kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), mają natychmiastowe konsekwencje neuroanatomiczne i związane z nimi długotrwałe, jeśli nie stałe, efekty funkcjonalne u gatunków, od glistników po naczelne inne niż ludzie.1
Dane kliniczne były znacznie trudniejsze do zinterpretowania. Badania krótkich, pojedynczych ekspozycji dla stosunkowo niewielkich procedur były uspokajające. Długotrwałe niekorzystne efekty neurorozwojowe obserwowane po długotrwałym lub wielokrotnym podawaniu znieczulenia są trudne do zinterpretowania z powodu zaburzeń ze wskazaniem.2 W przeciwnym razie zdrowe małe dzieci nie będą poddawane długotrwałym (dłuższym niż 3 godziny) lub powtarzanym zabiegom w znieczuleniu ogólnym. A mózgi dzieci urodzonych przedwcześnie lub z sinicową wrodzoną wadą serca mogły zostać uszkodzone przez zapalenie lub przewlekłą niedotlenienie, zanim dzieci przeszły operację wymagającą znieczulenia ogólnego.
Niedawno tymczasowa analiza badania ogólnej znieczulenia w porównaniu z rdzeńem (GAS) oraz badania anestezji dziecięcej i neurorozwojowej (PANDA), które objęły formalne badania neurorozwojowe, ujawniła, że ​​krótkie, jednorazowe narażenie na znieczulenie ogólne nie związane z gorszymi wynikami neurorozwojowymi.3,4 Trwa badanie dotyczące bezpieczeństwa dzieci w znieczuleniu Mayo (MASK) porównujące dzieci nienaświetlone, z pojedynczym narażeniem na znieczulenie oraz osoby z wieloma ekspozycjami znieczulającymi jako małe dzieci pod względem późniejszych wyników neurorozwojowych, Oczekuje się, że wyniki badania przeprowadzonego w 2017 r.5. Badacze przeprowadzający kolejne ważne badanie, Studium Pamięci Uznania, które również odnosi się do przedłużonego znieczulenia u małych dzieci, będą zgłaszać dane w ciągu najbliższych kilku lat.5 Nie ma danych, które w sposób konkretny oceniałyby związek narażenia na znieczulenie w macica u ludzkich płodów z neurologicznymi wynikami pourodzeniowymi.
14 grudnia 2016 r. FDA wydała Komunikat w sprawie bezpieczeństwa leków (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm) ostrzegając, że znieczulenie ogólne i leki uspokajające stosowane u dzieci w wieku poniżej 3 lat lub u kobiet w ciąży w trzecim trymestrze ciąży, poddawani znieczuleniu przez ponad 3 godziny lub powtarzające się stosowanie środków znieczulających może wpływać na rozwój mózgu dzieci. To ostrzeżenie spowoduje zmianę etykietowania dla 11 powszechnych środków znieczulających i środków uspokajających wiążących się z GABA lub NMDA receptory, w tym wszystkie gazy anestetyczne, takie jak sewofluran, oraz czynniki dożylne propofol, ketamina, barbiturany i benzodiazepiny.
Na spotkaniu FDA w listopadzie 2014 r. Rozważono zalecenia dotyczące kilku możliwych zmian etykiety, w tym ostrzeżenia o pudełkach. Ostatecznie nie wydano wówczas żadnego zalecenia. W świetle tego wniosku, zapewnienie o pojedynczym narażeniu na znieczulenie, nieuchronne zgłaszanie dodatkowych danych dotyczących wielokrotnych ekspozycji u małych dzieci, brak jakichkolwiek danych dotyczących negatywnych skutków narażenia człowieka na znieczulenie płodu i brak nowych kłopotliwych danych, ostrzeżenie FDA i jego czas zaskoczyły klinicystów i badaczy w terenie.
Ostrzeżenie wzbudzi obawy i pytania wśród praktyków, kobiet w ciąży i rodziców małych dzieci – pytania, na które nie ma obecnie jasnych odpowiedzi. Zmieni to również praktykę lekarską dla wielu z szacowanych 1,5 miliona do 2 milionów dzieci w wieku poniżej 3 lat, które corocznie poddawane są znieczuleniu w Stanach Zjednoczonych.
W Texas Childrens Hospital, w którym znieczulenie jest podawane w ponad 43 000 przypadków każdego roku, około 13 000 z tych przypadków dotyczy pacjentów w wieku poniżej 3 lat, a około 1300 z nich poddawanych znieczuleniu trwa dłużej niż 3 godziny; dwie trzecie tych przypadków długotrwałego znieczulenia dotyczy zabiegów związanych z wrodzoną wadą serca. Zasadniczo wszystkie te przedłużone procedury dotyczą poważnych lub zagrażających życiu stanów wrodzonych, dla których nie ma alternatywnych metod leczenia i dla których leczenie nie może być opóźnione do czasu pacjent osiąga 3 lata. Około 1400 pacjentów w Texas Childrens Hospital, którzy mają mniej niż 3 lata, przechodzi co najmniej dwa zabiegi wymagające znieczulenia ogólnego w każdym roku, a 2000 poddaje się sedacji lub znieczuleniu w badaniach obrazowania rezonansu magnetycznego. Po naradzie liderów w zakresie anestezjologii, chirurgii i zarządzania ryzykiem w szpitalu szpital zmienił praktykę w odpowiedzi na ostrzeżenie FDA. Samo ostrzeżenie FDA zostanie przedyskutowane przed operacją z rodzicami wszystkich dzieci w wieku poniżej 3 lat, które otrzymywałyby znieczulenie. Szpital przyjął zalecenie ostrzegania, że wśród rodziców, chirurgów i innych lekarzy i anestezjologów odbywa się dyskusja na temat czasu znieczulenia, planu wielokrotnego znieczulenia ogólnego w przypadku wielu zabiegów i możliwości opóźnienia zabiegu aż do 3. wiek; materiały edukacyjne dla rodziców będą również obejmowały te tematy.

Redefinicja nadciśnienia tętniczego – ocena nowych wytycznych dotyczących ciśnienia krwi

Podobnie jak w przypadku fizycznych wytycznych mających na celu zapewnienie, że wędrowcy pozostaną na najbezpieczniejszej ścieżce w trudnym terenie, specjalistyczne wytyczne medyczne mają na celu skierowanie klinicystów do najlepszych praktyk. Nowe wytyczne dotyczące zapobiegania, wykrywania, oceny i zarządzania wysokim ciśnieniem krwi u dorosłych wydawane przez American College of Cardiology (ACC) i American Heart Association (AHA) 1 próbują wykonać to zadanie, rozszerzając siódmy raport Wspólny komitet krajowy (JNC7) i sprawozdanie panelu ekspertów zawierające zaktualizowane dane z badań klinicznych oraz podkreślające wcześniej niedowilansowane sekcje sprawozdań z 2003 i 2013 r.2
Od 2013 r. W dwóch badaniach porównano podejście do opieki obejmujące samo mierzone ciśnienie krwi (SMBP) ze zwykłą opieką. Grupa zadaniowa ACC / AHA ds. Wytycznych w zakresie praktyk uznała potrzebę przeprowadzenia niezależnej oceny przez komitet SMBP w celu poinformowania o zaleceniach dotyczących jej potencjalnego zastosowania w ocenie i leczeniu nadciśnienia tętniczego.1 Komitet przeprowadził metaanalizę, aby ocenić, czy SMBP bez innych ulepszeń jest lepszy do mierzonego przez biuro ciśnienia krwi, zarówno w celu uzyskania kontroli ciśnienia krwi, jak i zapobiegania niekorzystnym wynikom klinicznym.1
Nowa wytyczna szybko wygenerowała intensywną dyskusję i kontrowersje. Chociaż porusza różne tematy, koncentruje się szczególnie na prawidłowym pomiarze ciśnienia krwi i zachęca do domowego monitorowania ciśnienia krwi oraz początkowych leków skojarzonych w celu obniżenia ciśnienia krwi. Wyraźnie widać, że niepowodzenie w odpowiednim ułożeniu pacjentów i ich ramion, wykorzystanie odpowiedniego rozmiaru mankietu, lub umożliwienie odpoczynku, zanim wykonanie trzech odczytów ciśnienia krwi może spowodować fałszywie podwyższone odczyty. Ponadto kluczowe znaczenie ma odpowiednie pouczenie pacjentów o mierzeniu ciśnienia krwi w domu, podobnie jak coroczne zatwierdzanie ich maszyn. Użycie silnych leków w postaci pojedynczej pigułki u pacjentów z ciśnieniem krwi 20 mm Hg powyżej skurczowego celu lub 10 mm Hg powyżej celu rozkurczowego jest silnie wspomagane. Blokery renina-angiotensyna z diuretykami lub antagonistami wapnia są preferowanymi kombinacjami początkowymi.1
W przeciwieństwie do poprzednich wytycznych, wytyczne z 2017 roku podkreślają zindywidualizowaną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego i agresywne zarządzanie ciśnieniem krwi na poziomie 140/90 mm Hg lub wyższym u pacjentów z 10-letnim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych powyżej 10%. Pacjenci z ciśnieniem krwi od 130 do 139/80 do 89 mm Hg nadal otrzymywaliby leczenie niefarmakologiczne, chyba że mieliby 10-letnie ryzyko powyżej 10%; w takim przypadku zalecany jest pojedynczy lek przeciwnadciśnieniowy, w połączeniu ze zmianami stylu życia.

Dorośli z nadciśnieniem tętniczym, zgodnie z wytycznymi JNC7 i ACC / AHA oraz wpływem terapii farmakologicznej.
Obszar największej kontrowersji dotyczy nowych kategorii ciśnienia krwi, zwłaszcza obniżonego progu dla nadciśnienia tętniczego, co znacznie zwiększyłoby liczbę Amerykanów z tą diagnozą (patrz wykres) .3 Wytyczna określa normalne ciśnienie krwi poniżej 120/80 mm Hg i podwyższone ciśnienie krwi jako 120 do 129 mm Hg skurczowe z rozkurczowym ciśnieniem poniżej 80 mm Hg. Nadciśnienie w stadium 1 definiuje się jako skurczowe o wartości 130 do 139 mm Hg lub o 80 do 89 mm Hg o rozkurczu i nadciśnienie w stopniu 2 jako 140/90 mm Hg lub wyższe (dawna definicja nadciśnienia). To, co obecnie nazywa się nadciśnieniem w stopniu 1, było wcześniej określane jako przednadciśnieniowe – termin oznaczający ostrzeganie pacjentów i zachęcanie lekarzy do zapewnienia edukacji w zakresie stylu życia, aby pomóc w opóźnianiu rozwoju nadciśnienia. Pierwotnym zamierzeniem tego terminu było zmniejszenie inercji terapeutycznej, ale paradoksalnie mniej opieki nad nią.
Przekształcając osoby, które wcześniej uznawano za mające nadciśnienie tętnicze jako nadciśnienie, wytyczna tworzy nowy poziom choroby dotykający ludzi uznanych uprzednio za zdrowych. Zgodnie z tą definicją około 46% dorosłych w USA cierpi na nadciśnienie tętnicze w porównaniu z około 32% według poprzedniej definicji. Oczekuje się, że poleganie na nowej definicji nadciśnienia pierwszego stopnia, w połączeniu z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego, ocenianą za pomocą kalkulatora ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, spowoduje wcześniejszą interwencję i ostatecznie niższe wskaźniki zdarzeń sercowo-naczyniowych. Należy jednak pamiętać, że modyfikacja stylu życia jest nadal początkowym leczeniem zalecanym dla osób z nadciśnieniem w stopniu 1 i 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym poniżej 10% .1
Chociaż istnieją pozytywne aspekty kierowania do osób o podwyższonym ryzyku z niższym ciśnieniem krwi w celu modyfikacji czynników ryzyka, istnieje obawa, że ​​nowe oznaczenie choroby może stać się mandatem do leczenia farmakologicznego bez uwzględnienia poziomu ryzyka pacjenta. Podkreślając modyfikację stylu życia dla osób o niższym ryzyku, wytyczne zalecają dzienne spożycie sodu poniżej 1500 mg – cel, który jest trudny do osiągnięcia dla wielu osób i który wywodzi się z krótkoterminowych badań, w których kontrolowano dietę, ale minimalne wyniki Zebrane. Chociaż reducispożycie sodu jest pożądane dla osób z nadciśnieniem tętniczym, dane wspierające dzienne spożycie od 2300 do 2400 mg są bardzo mocne, a dalsza redukcja ma minimalny dodatkowy wpływ na ciśnienie krwi. Inną kwestią jest 10% 10-letnie oznaczenie ryzyka, które nie jest w oparciu o randomizowane, kontrolowane badania; ponadto, cel dotyczący ciśnienia krwi wynoszący mniej niż 130/80 mm Hg jest wyższy niż w badaniu Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). SPRINT było badaniem obniżania ciśnienia krwi w prewencji pierwotnej u pacjentów wysokiego ryzyka, którzy zostali losowo przypisani do docelowego skurczowego ciśnienia krwi o wartości mniejszej niż 120 mm Hg lub mniejszej niż 140 mm Hg. Pacjentów wysokiego ryzyka zdefiniowano jako mających 10-letnie ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych na poziomie 15% lub więcej, na co wskazuje ocena ryzyka Framingham. Bardziej oparte na dowodach podejście do opracowywania wytycznych polegałoby na wykorzystaniu poziomów ryzyka określonych w badaniach klinicznych. W przeciwieństwie do tego, biorąc pod uwagę, że skurczowe ciśnienie krwi jest w praktyce o 10 do 15 mm Hg wyższe niż w SPRINT, rozsądnie było wybrać 130/80 mm Hg zamiast 120/80 mm Hg jako cel. Autorzy wytycznych zauważają, że obliczenia bezwzględne ryzyko jako przewodnik po przepisywaniu terapii farmakologicznej przyniosło mieszane wyniki. Dzięki uniwersalnemu zalecanemu ciśnieniu krwi można uprościć podejmowanie decyzji dotyczących terapii. Chociaż doceniamy tę koncepcję, problem z jednym ciśnieniem krwi jest problematyczny. Chociaż nowa wytyczna obniża cel dotyczący ciśnienia krwi u osób po 65 roku życia, sugeruje, że 30-latkowie i 80-latkowie powinien mieć ten sam cel. Osiągnięcie tego celu jest niemożliwe dla wielu osób, zwłaszcza tych o słabej podatności naczyniowej (to jest ciśnieniach pulsu powyżej 80 do 90 mm Hg), którzy zwykle mają zawroty głowy i słabe wytykanie, ponieważ ich skurczowe ciśnienie krwi zbliża się do 140 mm Hg. Ponadto nowe wytyczne nie uwzględniają izolowanego nadciśnienia skurczowego, które jest poważnym problemem u wielu osób po 70. roku życia. Skupia się jedynie na wartości ciśnienia skurczowego krwi poniżej 130 mm Hg, ignorując ciśnienie rozkurczowe i jego kontrolę. Rozsądnie jest pominąć wskazówki dotyczące obniżenia rozkurczowego ciśnienia krwi, szczególnie u osób chorych na cukrzycę, i po prostu zalecić stosowanie oceny klinicznej. Jednak dane z wielu badań, zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak iu pacjentów z udokumentowaną chorobą wieńcową, łączą ciśnienie krwi rozkurczowej poniżej 60 mm Hg z podwyższonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca i postępującej choroby nerek.4 Podstawową zmianą zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego jest eliminacja beta -blokery z leczenia pierwszego rzutu u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym i bez współistniejących stanów, które wymagają leczenia beta-adrenolitycznego. Chociaż próby nadciśnienia tętniczego z zastosowaniem beta-blokerów nie wykazały korzyści w postaci śmiertelności, wybrany środek, atenolol, wymaga podawania dwa razy dziennie, a próby te były stosowane tylko raz dziennie. Niektórzy (na ogół młodsi) pacjenci są bardziej hiperadrenergiczni niż inni, co objawia się wysoką częstością akcji serca i mogą mieć doskonałą odpowiedź ciśnienia krwi z odpowiednio stosowanymi beta-blokerami. Zindywidualizowane podejście do nadciśnienia może pomóc w określeniu najlepszego wyboru dla pierwszego rzutu terapia. Na przykład pacjenci z rozszerzeniem objętości mogą być najlepiej leczeni początkowo długodziałającym diuretykiem tiazydowym; pacjentów otyłych, z zespołem metabolicznym lub cukrzycą, z blokerem reniny-angiotensyny lub antagonistą wapnia; i tych, którzy są hiperadrenergiczni, z antagonistą wapnia ograniczającym rytm serca, takim jak diltiazem lub beta-bloker. Chociaż szczegółowe omówienie zindywidualizowanej terapii może wykraczać poza ogólne wytyczne, możliwe jest uwzględnienie ogólnych profili pacjentów w zalecaniu skuteczniejszych sposobów obniżania ciśnienia krwi.
[patrz też: dekstrometorfan, chloramfenikol, buprenorfina ]
[podobne: kumibex, bogusław leśnodorski twitter, medicenter łowicz ]

Opieka nad autyzmem i innymi niepełnosprawnościami

Fałszywe przekonanie, że szczepionki powodują autyzm, zostało z mocą przeciwdziałające przez społeczność naukową 1,2, która uznaje, że szczepionki należą do najcenniejszych innowacji medycznych naszych czasów. Widoczna otwartość prezydenta Donalda Trumpa na od dawna zdezorientowany związek między szczepionkami a autyzmem grozi Amerykanom, aby przestali szczepić swoje dzieci, stwarzając poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Tymczasem odnowienie uwagi do obalonych teorii dotyczących autyzmu może odwracać naszą uwagę od rosnących zagrożeń dla zasadniczych polityk, które wspierają zdrowie i dobre samopoczucie osób z autyzmem lub innymi niepełnosprawnościami.
Jednym z krytycznych sposobów wycofania opieki zdrowotnej dla osób z autyzmem lub innymi niepełnosprawnościami są zmiany w publicznym ubezpieczeniu zdrowotnym. Medicaid, który obejmuje Amerykanów żyjących w ubóstwie i osób niepełnosprawnych, jest największym płatnikiem opieki zdrowotnej dla osób z autyzmem lub niepełnosprawnością rozwojową. W 2013 roku, ostatnim roku, w którym dostępne są krajowe wnioski o Medicaid, około 250 000 dzieci z rozpoznaniem autyzmu otrzymało usługi za pośrednictwem Medicaid. Nowy sekretarz ds. Zdrowia i usług ludzkich, Tom Price, pracował nad uchyleniem ustawy Affordable Care Act (ACA), co wyeliminowałoby niedawną ekspansję Medicaid. Od rozpoczęcia rekrutacji ACA jesienią 2013 r. Liczba zapisów na program Medicaid i Childrens Health Insurance została zwiększona o 16 milionów, z czego 85% nastąpiło w krajach rozwijających się Medicaid. Liczba ta obejmuje wiele dzieci i dorosłych z autyzmem lub innymi niepełnosprawnościami.
Propozycje przesunięcia struktury Medicaid do grantu blokowego spowodowałyby przeniesienie ryzyka finansowego z rządu na beneficjentów, w tym osoby z autyzmem lub niepełnosprawnością rozwojową, ograniczenie finansowania dla państw, aby zapłacić za usługi, oraz zezwolenie państwom na obejście przepisów nakazujących im objęcie zachowań. usługi zdrowotne, które są krytycznym elementem leczenia autyzmu.
Proponowane zmiany w indywidualnych i małych grupach komercyjnych rynków ubezpieczeń mogą mieć również negatywne konsekwencje dla osób z autyzmem lub innymi niepełnosprawnościami. Wysiłki mające na celu zmniejszenie lub wyeliminowanie zasadniczych przepisów dotyczących zdrowia, które wymagają planów zdrowotnych działających na rynku indywidualnym i małych grup w celu objęcia 10 kategorii świadczeń, poważnie ograniczyłyby dostępność usług dla dzieci z autyzmem lub innymi niepełnosprawnościami.
Obecnie obowiązujące kategorie obejmują usługi habilitacyjne i rehabilitacyjne, usługi w zakresie zdrowia psychicznego i terapie behawioralne. Zgodnie z regulacjami rynku ACA, usługi habilitacyjne to te, które pomagają osobie utrzymywać, uczyć się lub poprawiać umiejętności i funkcjonować w codziennym życiu; takie usługi obejmują terapię dla dzieci, które nie chodzą lub rozmawiają w wieku, w którym powinny się tego spodziewać – na przykład terapia fizyczna i zajęciowa, terapia mowy i inne usługi dla osób niepełnosprawnych. Wyeliminowanie wymogu EHB może przenieść koszty tych ważnych usług z planów zdrowotnych na rodziny – nawet jeśli uchylenie ACA wyeliminowałoby subsydia, które rodziny o niskich dochodach na rynku indywidualnym i małym grupom otrzymują, aby usługi opieki ambulatoryjnej były niedrogie.
Co więcej, ACA rozszerzyła zasięg ustawy o równym statusie na rzecz zdrowia psychicznego i ustawy o uzależnieniu od narkotyków z 2008 r. (MHPAEA) na indywidualne i małe grupy ubezpieczeniowe oferowane w ramach planów rynkowych, w tym usług w zakresie zdrowia psychicznego jako komponentów EHB. Celem MHPAEA było wyeliminowanie długotrwałych niesprawiedliwości w zakresie usług związanych ze zdrowiem psychicznym i zaburzeniami używania substancji w porównaniu z ogólnymi usługami medycznymi. Mimo że ustawa o parytecie federalnym nie wskazuje jednoznacznie, które warunki muszą być objęte parytetem, badania pokazują, że było to związane z poprawą dostępu do usług związanych z autyzmem opłacanych przez ubezpieczenie i nie spowodowało ponoszenia kosztów rodzinnych .3
Jednym z przewidywanych warunków w każdym planie zastąpienia ACA byłoby otwarcie rynków ubezpieczeń zdrowotnych na wszystkich liniach państwowych. Zgodnie z obowiązującym prawem, konsumentom nie wolno kupować planu opieki zdrowotnej licencjonowanego w innym państwie. Celem zakupu ubezpieczeń międzypaństwowych jest poprawa konkurencji rynkowej poprzez umożliwienie konsumentom wyboru większej liczby opcji ubezpieczenia. Zakupy międzystanowe mają poważne konsekwencje dla mandatów państwowego ubezpieczenia zdrowotnego, takich jak obowiązujące w 44 stanach, wymagające komercyjnych, w pełni ubezpieczonych planów na pokrycie specyficznych dla autyzmu terapii behawioralnych. Nasze badania wskazują, że mandaty z zakresu autyzmu państwowego doprowadziły do ​​znacznego wzrostu liczby dzieci leczonych z powodu autyzmu, które są objęte ubezpieczeniem komercyjnym4. Gdyby możliwe było kupowanie ubezpieczeń międzypaństwowych, firmy ubezpieczeniowe poza państwem nie musiałyby spełniać wymogów z wymogami dotyczącymi upoważnienia autyzmu w państwie zamieszkania konsumenta; taka wolność od wymagań mogłaby z łatwością przyspieszyć wyścig do dna, w którym ustawodawcy ustawowi uchylaliby mandaty (i inne rodzaje mandatów ubezpieczeniowych i ochrony konsumentów), aby zapewnić państwowym ubezpieczeniom zdrowotnym konkurencyjność cenową. W rezultacie zyski osiągnięte do tej pory w zakresie dostępu do usług związanych z autyzmem mogą zostać odwrócone. Wreszcie, Ustawa o Indywidualnej Edukacji Osób Niepełnosprawnych (IDEA) gwarantuje dzieciom niepełnosprawnym bezpłatną i odpowiednią edukację publiczną. Może to być najważniejsze najważniejsze prawo obywatelskie przysługujące dzieciom z autyzmem lub innymi niepełnosprawnościami, a szkoły są ważnym miejscem, w którym te dzieci otrzymują usługi, począwszy od drobnych zajęć w klasie po terapię logopedyczną, a na codziennych oddzielnych zajęciach. Jeff Sessions, nowy prokurator generalny Stanów Zjednoczonych, określił tę ustawę jako najbardziej irytujący problem dla nauczycieli w całej Ameryce dzisiaj i duży czynnik przyspieszający upadek uprzejmości i dyscypliny w salach lekcyjnych w całej Ameryce. 5 Sekretarz Edukacji Betsy DeVos wskazała na swoim przesłuchaniu potwierdzającym, że państwa powinny mieć prawo do decydowania o egzekwowaniu IDEA, co jest sprzeczne z wymogiem prawa, że ​​wszystkie szkoły otrzymujące finansowanie federalne – w tym szkoły czarterowe – zapewniają wsparcie dla dzieci z autyzmem lub innymi niepełnosprawnościami. DeVos jest także ciężkim inwestorem w Neurocore i odmówiła zbycia jej udziałów. Firma ta twierdzi zaskakujące wyniki z wykorzystaniem biofeedbacku dla dzieci z niepełnosprawnością neurorozwojową, ale te twierdzenia nie są poparte żadną recenzowaną nauką. Teraz DeVos będzie nadzorować szeroki zakres badań i finansowania Departamentu Edukacji, a ona może mieć motywację finansową, aby przesunąć badania edukacyjne i praktykę z dala od praktyk opartych na dowodach. Uważamy, że bardzo ważne jest, aby społeczność naukowa i autyzm apelowały o wykorzystanie dowodów do prowadzenia polityki w tej dziedzinie. Taka zasada przyniesie potrzebne zasoby tam, gdzie są one najważniejsze, wzmacniając wysiłki na rzecz wsparcia osób z autyzmem lub innymi niepełnosprawnościami.

Czy zakupy oparte na wartości powinny uwzględniać ryzyko społeczne?

Stany Zjednoczone szybko przenoszą się do systemu świadczenia opieki zdrowotnej, w którym oparte na wartości modele płatności są głównym sposobem refundowania klinicystów do opieki. Ponieważ opieka nad pacjentami z czynnikami ryzyka społecznego może kosztować więcej i utrudnić osiągnięcie wysokich wyników w zakresie wskaźników jakości, istnieje długotrwałe obawy dotyczące tego, w jaki sposób pacjenci ci mogą radzić sobie w takich systemach oraz w jaki sposób systemy te mogą wpłynąć na dostawców, którzy nieproporcjonalnie zapewniają opiekę społecznie zagrożone populacje.
W październiku 2014 r. Kongres przyjął ustawę o udoskonalaniu opieki zdrowotnej po transformacji (IMPACT), która wymagała od Sekretarza Asystenta ds. Planowania i Oceny (ASPE) Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej przeglądu dowodów łączących społeczne czynniki ryzyka. z wydajnością w ramach istniejących federalnych systemów płatności – i zaproponować strategie mające na celu zaradzenie wszelkim deficytom, które znaleźli. Ten raport został wysłany do Kongresu w grudniu 2016 r.1
Ponieważ raport koncentruje się głównie na Medicare, analizy skupiały się na społecznych czynnikach ryzyka objętych aktualnymi danymi Medicare, w tym podwójnej rejestracji w Medicare i Medicaid jako wyznaczniku dla niskich dochodów, zamieszkania w strefie o niskich dochodach, rasy, pochodzenia hiszpańskiego i zamieszkania na obszarach wiejskich. Niepełnosprawność została również zbadana. Programy płatności Medicare zostały przeanalizowane, jeśli były one obecnie operacyjne lub określone w ustawach oraz jeśli zawierały wskaźniki jakości lub efektywności w decyzjach dotyczących płatności. Kryteria te doprowadziły do ​​włączenia dziewięciu programów: programu redukcji świadczeń szpitalnych, programu zakupów opartych na wartości szpitali, programu redukcji stanu klinicznego uzyskanego w szpitalu, programu oceny jakości Medicare Advantage, programu współdzielonego oszczędzania Medicare (MSSP), płatności opartej na wartości lekarza Program modyfikujący, program motywacyjny jakości schorzeń nerek na etapie końcowym, program zakupów opartych na wartości dla wykwalifikowanych pielęgniarek oraz program zakupów opartych na wartościach zdrowotnych w domu.
Były dwa główne wnioski. Po pierwsze, beneficjenci z czynnikami ryzyka społecznego mieli gorsze wyniki w zakresie wielu środków jakości, niezależnie od dostawców, których widzieli, a podwójny status rejestracji był najsilniejszym wskaźnikiem predykcji złych wyników. Zgłosowani beneficjenci mieli gorsze wyniki w zakresie środków procesowych (np. Badania przesiewowe w kierunku raka), pomiarów klinicznych (np. Kontroli cukrzycy, readmisji), bezpieczeństwa (np. Wskaźników zakażeń) i środków dotyczących doświadczenia pacjenta (np. Komunikacja od lekarzy i pielęgniarek) , jak również większe wykorzystanie zasobów (np. wyższe wydatki na jeden epizod przyjęć do szpitala). Stowarzyszenia te istniały nawet wtedy, gdy porównywane osoby korzystały z tego samego szpitala, planu zdrowotnego, odpowiedzialnej organizacji opieki (ACO), grupy lekarzy lub placówki. Ustalenia te zwykle utrzymywały się po korekcie ryzyka, w różnych ustawieniach opieki, rodzajach miar i programach i miały umiarkowany rozmiar.
Po drugie, w każdym zbadanym rodzaju opieki, dostawcy, którzy nieproporcjonalnie obsługiwali beneficjentów z czynnikami ryzyka społecznego, wykazywali gorsze wyniki w zakresie środków jakości. Niektóre różnice w wynikach były spowodowane mieszaniem beneficjentów, ale część różnicy utrzymywała się nawet po dostosowaniu do cech beneficjenta. W rezultacie, dostawcy bezpieczeństwa byli bardziej skłonni do ponoszenia kar finansowych w większości programów zakupów opartych na wartościach, w których kary są obecnie oceniane, chociaż niektóre z różnic były niewielkie z powodu metod stosowanych do obliczania takich kar. Jedynym wyjątkiem było to, że ACO z dużą liczbą beneficjentów zarejestrowanych w systemie dualnym częściej dzielą się oszczędnościami w ramach MSSP, pomimo nieznacznie gorszej jakości, ponieważ ich wydajność kosztowa była lepsza.
Jednak w każdym otoczeniu niektórzy dostawcy obsługują wysoki odsetek beneficjentów z czynnikami ryzyka społecznego, które osiągnęły wysoki poziom wydajności – co wskazuje, że wysoka wydajność jest możliwa dzięki odpowiednim strategiom i wsparciu.
Te odkrycia podkreślają kilka wyzwań. W jaki sposób możemy zagwarantować, że możemy monitorować jakość opieki dla różnych grup społecznych? W jaki sposób oceniamy wydajność w sposób rzetelny w stosunku do usługodawców, którzy obsługują beneficjentów przy różnych mieszankach czynników ryzyka społecznego? W jaki sposób możemy zagwarantować, że płatność odzwierciedla zasoby wymagane do zapewnienia opieki o wysokiej jakości, a jednocześnie zapewnia zachęty do zmniejszania istniejących dysproporcji w opiece?

Strategie monitorowania jakości opieki dla beneficjentów zagrożonych społecznie i zapewniania zachęt do zmniejszania różnic w opiece.
Proponujemy trzy ogólne strategie (patrz tabela). Pierwsza strategia jest fundamentalna: powinniśmy mierzyć i raportować jakość opieki dla beneficjentów z czynnikami ryzyka społecznego. Aby tak się stało, konieczne będzie udoskonalenie gromadzenia danych i opracowanie technik statystycznych w celu umożliwienia pomiaru i raportowania wyników dotyczących kluczowych wskaźników jakości i środków wykorzystywanych w takich podgrupach.
Innym ważnym elementem tej strategii jest pomiar samego kapitału. Miary lub dziedziny sprawiedliwości w zakresie zdrowia powinny być opracowywane i wprowadzane w życie do istniejących programów płatniczych w celu pomiaru dysproporcji i zapewnienia zachęt do ich zmniejszania. Ostatnim elementem tej strategii jest monitorowanie wpływu finansowego programów płatności Medicare na dostawców, którzy nieproporcjonalnie obsługują beneficjentów z czynnikami ryzyka społecznego. Na przykład, w związku z wdrożeniem Systemu Płatności Motywacyjnych opartych na Zasługach, ważne będzie zapewnienie, że dostawcy usług opiekujący się dużą liczbą zagrożonych społecznie beneficjentów nie są narażeni na ryzyko. Drugą strategią jest ustalenie i utrzymanie wysokiego, sprawiedliwego standardy jakości opieki nad wszystkimi beneficjentami. Nie oznacza to, że wszystkie środki powinny być dostosowane do ryzyka społecznego, ani że żadne środki nie powinny być tak dostosowane. Przeciwnie, środki powinny być indywidualnie badane w celu ustalenia, czy dostosowanie czynników ryzyka społecznego jest odpowiednie, aby uczynić je jak najbardziej sprawiedliwymi. To określenie będzie zależeć od miary i jej empirycznego związku z czynnikami ryzyka społecznego. Na przykład w przypadku pomiarów procesowych ważną kwestią jest to, czy mierzony proces jest całkowicie pod kontrolą dostawcy. Niektórzy obserwatorzy twierdzą, że na przykład przestrzeganie corocznej mammografii lub okresowej kolonoskopii zależy nie tylko od zaleceń usługodawcy, ale również od preferencji pacjenta i innych powiązanych czynników. Natomiast podawanie aspiryny pacjentom z ostrym zawałem mięśnia sercowego jest bardziej bezpośrednio pod kontrolą dostawców szpitalnych. W przypadku pomiarów wynikowych ustalenie, czy dany środek należy zmienić, może zależeć od ścieżki, z którą powiązany jest czynnik ryzyka społecznego. na gorsze wyniki. Na przykład status podwójnej rejestracji może wiązać się z wyższym ryzykiem ułomności, gorszym stanem funkcjonalnym oraz niższym poziomem wsparcia społecznego i edukacji, z których wszystkie mogą wpływać na wskaźniki readmisji, kontrolę cukrzycy i inne mierniki wyników. Takie powiązania mogą sprawić, że dostosowanie będzie bardziej odpowiednie. Ponadto należy przeprowadzić badania w celu ustalenia, czy lepsze stwierdzenie tych niezwyczajnych czynników medycznych i społecznych oraz ich wykorzystanie w dostosowywaniu statystycznym może poprawić zdolność do określania faktycznych różnic w wydajności między dostawcami.
[przypisy: chloramfenikol, dekstrometorfan, niedosłuch centralny ]
[przypisy: suchy zębodół leczenie, sodowski katowice, niedosłuch centralny ]

Przezycie u pacjentów z glejakiem przyjmujacym walgancyklowir

DNA cytomegalowirusa (CMV) i białka ulegają ekspresji w kilku typach ludzkich raków i przerzutów1, ale nie w zdrowych, otaczających tkankach, co sugeruje możliwą rolę wirusa w raku.2 Glejak zarodkowego nowotworu mózgu ma fatalne rokowanie, z medianą całkowitą. przeżycie od 12 do 14 miesięcy i 2-letnie przeżycie od 15 do 26%. Zbadaliśmy ponad 250 przypadków glioblastoma (ryc. S1 w dodatku uzupełniającym, dostępne w pełnym tekście tego listu na). Spośród tych pacjentów tylko był ujemny względem CMV. Spośród 75 pacjentów, u których ocenialiśmy, mediana wskaźnika całkowitego przeżycia wynosiła 33 miesiące u osób z niską klasą zakażenia CMV i 13 miesięcy u osób z wysokim zakażeniem CMV (P = 0,04); mediana częstości przeżycia 2-letniego wynosiła odpowiednio 63,6% i 17,2% (p = 0,003), co sugeruje, że CMV wpływa na progresję nowotworu. Continue reading „Przezycie u pacjentów z glejakiem przyjmujacym walgancyklowir”

Metagenomiczna analiza gruzlicy

W 1994 r. Odkryto kryptę zawierającą 242 ciała w Vác na Węgrzech. Wiele ciał było naturalnie zmumifikowanych, w tym szczątki Terézia Hausmann (zwane dalej Ciałem 68 w Dodatku Dodatkowym, dostępne wraz z pełnym tekstem tego listu), który zmarł 25 grudnia 1797 r. W wieku 28 lat. 1,2 Zdjęcie RTG klatki piersiowej było wyraźne, ale wyniszczenie cachectic ciała było zgodne z rozpoznaniem gruźlicy. W poprzednim badaniu, analizy molekularne próbki klatki piersiowej uzyskanej z ciała potwierdziły rozpoznanie gruźlicy i dostarczyły pewnych ograniczonych danych genotypowych oraz informacji ilościowych, które sugerowały wyjątkowo dobrą ochronę DNA mykobakterii.1,2 Większość wcześniejszych prób odzyskania prątków DNA z próbek historycznych lub starożytnych opierała się na amplifikacji łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR), co wiązało się z ryzykiem przeniesienia i zanieczyszczenia produktu. Continue reading „Metagenomiczna analiza gruzlicy”

Efekt Bysterska w opiece medycznej

W artykule z Perspektywy w numerze z 3 stycznia, Stavert i Lott z przekonaniem stwierdzili, że zmiany strukturalne w świadczeniu opieki zdrowotnej, edukacji medycznej i metastatycznej subspecjalizacji doprowadziły do rozpowszechnienia odpowiedzialności w opiece nad pacjentami. Ich perspektywa, na wczesnym etapie ich kariery, jest prorocza i dokładna. Kultura medycyny utrzymuje jasne definicje odpowiedzialności, które są egzekwowane i monitorowane za pomocą hierarchii, norm i odpowiedzialności. Standaryzacja2 i uprzemysłowienie opieki wysokiej jakości rozdziela odpowiedzialność i deleguje decyzje między wielu dostawców. Technologia, regulacja i niechęć do ryzyka, ułatwiona przez kopiuj i wklej 3 i checkbox lek, zapewniają, że rozproszone podejmowanie decyzji nie przekłada się na wyjątkowe działania zawodowe. W przypadku Genovese nikt nie miał prawnej ani regulacyjnej odpowiedzialności, szansy na zysk ani wystarczającej tolerancji dla ryzyka, które sp owodowałoby, że wykroczyliby poza standardowe odchylenie. Continue reading „Efekt Bysterska w opiece medycznej”

Krótkoterminowa terapia antyretrowirusowa w pierwotnym zakazeniu HIV

Badacze krótkoterminowej terapii anty-retrowirusowej w badaniu serokonwersji (SPARTAC) (wydanie z 17 stycznia) interpretują wyniki jako wykazujące korzyści terapii przeciwretrowirusowej (ART) u pacjentów z wczesnym zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV). w tym badaniu dwie trzecie pacjentów kwalifikowało się do leczenia z powodu udokumentowanej serokonwersji w ciągu 6 miesięcy po udokumentowanym negatywnym teście przeciwciał, a tylko dziewięciu pacjentów (2%) miało ostre zakażenie HIV we wczesnym stadium (stadium Fiebiga I3). Tak więc większość pacjentów miała niedawne, ale już przewlekłe zakażenie HIV. Chociaż wczesny ART przez 48 tygodni doprowadził do wzrostu liczby komórek CD4 +, efekt ten z czasem ustabilizował się po odstawieniu ART (Figura 3 artykułu). Wyniki procesu można zatem interpretować inaczej. Inicjacja ART, gdy pacjent ma liczbę CD4 + w przybliżeniu 350 komórek na milimetr sześcienny, może prowadzić do długo terminowego wyniku immunologicznego podobnego do wczesnego leczenia krótkookresowego. Continue reading „Krótkoterminowa terapia antyretrowirusowa w pierwotnym zakazeniu HIV”

Urzadzenie zwieracza przelyku dla choroby refluksowej przelyku

W swoim badaniu Ganz i wsp. (Wydanie 21 lutego) stwierdzili, że wpływ urządzenia przełykowego na medianę czasu w 24-godzinnym okresie, w którym pH było niższe niż 4 (czas frakcji), wynosił 3,3%, która jest rozczarowująco blisko górnej granicy prawidłowego zakresu, pozostawiając około połowy pacjentów z nadal nieprawidłowym refluksem kwasu. Fundoplikacja przyniosła medianę czasu frakcji 0,4% po 6 miesiącach2 i 0,7% po 5 latach, 3 zgodnie z długotrwałym stosowaniem testu Esomeprazole versus Chirurgii w leczeniu przewlekłego GERD (LOTUS). Wczesne wyniki pilotażowego badania przeprowadzonego przez Ganz et al. jeszcze bardziej rozczarowujemy, gdy weźmiemy pod uwagę wybór korzystnych pacjentów poprzez wykluczenie tych z przepukliną rozworu przełykowego, przełykiem Barretta lub zapaleniem przełyku C lub D stopnia C (tj. przerwami w błonie śluzowej, które rozciągają się pomiędzy dwoma lub większą liczbą fałdów błony śluzowej, ale obejmują <75% obwód przełyku i błon śluzowych obejmujący odpowiednio ?75% obwodu przełyku) – wszystkie posępne czynniki prognostyczne w leczeniu refluksu.4-6 Niestety, umiarkowane wyniki w zakresie redukcji kwasu nie zostały przeważone przez wysoki stopień bezpieczeństwa. Continue reading „Urzadzenie zwieracza przelyku dla choroby refluksowej przelyku”

Pomoc medyczna w umieraniu

W swoim artykule na temat medycyny i społeczeństwa, Li i in. (Wydanie 25 maja) opisuje wdrażanie pomocy medycznej w umieraniu (określanej jako MAiD w Kanadzie) po legalizacji programu w tym kraju. W swoim raporcie autorzy uznają potrzebę wspierania pracowników zaangażowanych w MAiD.2
Jako duży kanadyjski ośrodek akademicki Szpital Ottawa opracował program odporności z wdrożeniem MAiD. Program ten został oparty na modelu Droga do mentalnej gotowości opracowanym przez Departament Obrony Narodowej, który został zaprojektowany w celu złagodzenia stresu w momencie i poprawy długoterminowych rezultatów zdrowia psychicznego.3 Umiejętności w konsolidacji pamięci, przetwarzania emocjonalnego, 4 i dodano spójność zespołu5. Program obejmuje 4-godzinny obóz, zanim pracownicy wezmą udział w MAiD. Jego instrukcja wzmacnia protokoły MAiD i strategie odnowy biologicznej. Continue reading „Pomoc medyczna w umieraniu”