Pomoc medyczna w umieraniu

W swoim artykule na temat medycyny i społeczeństwa, Li i in. (Wydanie 25 maja) opisuje wdrażanie pomocy medycznej w umieraniu (określanej jako MAiD w Kanadzie) po legalizacji programu w tym kraju. W swoim raporcie autorzy uznają potrzebę wspierania pracowników zaangażowanych w MAiD.2
Jako duży kanadyjski ośrodek akademicki Szpital Ottawa opracował program odporności z wdrożeniem MAiD. Program ten został oparty na modelu Droga do mentalnej gotowości opracowanym przez Departament Obrony Narodowej, który został zaprojektowany w celu złagodzenia stresu w momencie i poprawy długoterminowych rezultatów zdrowia psychicznego.3 Umiejętności w konsolidacji pamięci, przetwarzania emocjonalnego, 4 i dodano spójność zespołu5. Program obejmuje 4-godzinny obóz, zanim pracownicy wezmą udział w MAiD. Jego instrukcja wzmacnia protokoły MAiD i strategie odnowy biologicznej. Continue reading „Pomoc medyczna w umieraniu”

Przerzuty do węzła wartowniczego czerniaka

W przełomowej drugiej próbie wielo-selektywnej limfadenektomii wieloośrodkowej (MSLT-II), Fary i wsp. (Wydanie z 8 czerwca) informują, że wśród pacjentów z czerniakiem i przerzutami węzła wartowniczego, zakończenie rozcinania węzłów chłonnych zwiększyło wskaźnik regionalnej kontroli choroby i dostarczyło informacji prognostycznych, ale nie polepszyło przeycia swoistego dla czerniaka. Następnym krokiem jest ustalenie, jak włączyć wyniki MSLT-II do praktycznych i klinicznych wytycznych.
Początkowe reakcje mogą polegać na uniknięciu rozcinania węzłów chłonnych u wszystkich pacjentów z dodatnimi węzłami wartowniczymi. Jednak pacjenci w tym badaniu byli wysoce wyselekcjonowaną grupą z niezwykle niskim obciążeniem chorobą węzła wartowniczego. Mediana masy guza wynosiła około 0,65 mm, a około 70% pacjentów miało tylko jeden zaangażowany węzeł. Continue reading „Przerzuty do węzła wartowniczego czerniaka”

Jakość szpitali i zakupy oparte na wartościach szpitalnych

Ryan i jego współpracownicy (wydanie z 15 czerwca) doszli do wniosku, że program zakupów w oparciu o wartość szpitali (HVBP) w Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS) na ogół nie był związany z poprawą mierzonych parametrów jakościowych. Chociaż doceniamy ocenę HVBP, analiza różnic w różnicach nie jest ważna, ponieważ szpitale dostępu krytycznego nie są odpowiednią grupą kontrolną. Krytyczny dostęp Szpitale mają systematyczne różnice i przenoszą znacznie większy odsetek pacjentów (29%) niż szpitale z dostępem innym niż krytyczne (11%), w wyniku czego szpitale z dostępem innym niż krytyczne traktują większą liczbę pacjentów ze złożonymi zaburzeniami.2
Ponadto, autorzy zauważają, że grupa kontrolna obejmowała tylko niewielki podzbiór szpitali krytycznego dostępu, które zgłaszały środki HVBP. Jest to istotne źródło uprzedzeń. Kiedy Szpitale Krytycznego Dostępu i szpitale HVBP podają do publicznej wiadomości dane na temat tych samych środków HVBP, powstaje wyrównana zachęta do poprawy jakości, a ta zachęta wpłynie na oba zestawy szpitali.
Ostatecznie, średnia śmiertelność wśród pacjentów, którzy zostali przyjęci do szpitali HVBP z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego lub zapalenia płuc zmniejszyła się o prawie pełny punkt procentowy w pierwszych 3 latach HVBP.3. Continue reading „Jakość szpitali i zakupy oparte na wartościach szpitalnych”

Buprenorfina w przypadku zespołu noworodkowej abstynencji

Kraft i in. (Wydanie z 15 czerwca) informują, że w badaniu na ślepą próbę buprenorfiny lub noworodkowego roztworu morfinowego (BBORN) czas trwania leczenia u noworodków z syndromem abstynencji noworodków był krótszy w przypadku buprenorfiny niż morfiny. Obawiam się, że wyniki te nie uwzględniają prawdopodobnych skutków 30% etanolu w ich standardowym roztworze buprenorfiny. Etanol jest dobrze znanym czynnikiem ułatwiającym receptor kwasu ?-aminomasłowego, a jego włączenie (jeden z nich zakłada ułatwienie stabilności roztworu) może mieć wpływ na wynik badania. Wydaje mi się, że Kraft i in. wyraźnie pokazał wyższość buprenorfiny w 30% etanolu do morfiny w wodzie. Continue reading „Buprenorfina w przypadku zespołu noworodkowej abstynencji”

Pozycjonowanie głowy w ostrym obrysie

Anderson i in. (Wydanie z 22 czerwca) doniesienie, że pozycja głowy nie miała wpływu na wynik leczenia u pacjentów z ostrym udarem mózgu. Pozycje leżące na płasko teoretycznie zwiększają perfuzję mózgową, co może złagodzić ostre niedokrwienie poprzez rekrutację kumulantów.2 Jednak w badaniu Head Positioning w Acute Stroke Trial (HeadPoST), opisanym przez Andersona i innych, wielu pacjentów miało warunki, które prawdopodobnie były nie było to spowodowane dużymi zaburzeniami perfuzji: konkretnie byli to pacjenci z mimiką udaru (4,9%), udarem lakunarnym (30,2%) lub krwawieniem śródmózgowym (8,4%). Co więcej, niskie medianowe wyniki w Skali Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia w obu grupach badanych1 sugerują, że niewielu pacjentów miało proksymalne okluzje tętnic wewnątrzczaszkowych, co oznacza, że wielu pacjentów nie wymagało poprawy w swojej pobocznej sieci mózgowo-naczyniowej podczas ostrego udaru. Nieobecność dużego udaru niedokrwiennego zaproponowano jako możliwy powód niepowodzenia leczenia wewnątrznaczyniowego, które przyniosło kliniczną korzyść w niektórych niedawnych próbach. 3,4 Lokalizacja głowy może być zatem oceniana w bardziej selektywnej populacji, na przykład u pacjentów z dużymi udarami lub duże obszary niedokrwienne są zagrożone, 5 zanim zrezygnujemy z tej niefarmakologicznej strategii. Continue reading „Pozycjonowanie głowy w ostrym obrysie”

Długoterminowe efekty terapii G-CSF w cyklicznej neutropenii

Neutropenia cykliczna jest rzadką chorobą hematologiczną charakteryzującą się regularnymi wahaniami liczby neutrofilów we krwi w stosunku do prawidłowych wartości (bezwzględna liczba neutrofili [ANC],> 1,5 × 109 na litr) do ciężkiej neutropenii (ANC, <0,2 × 109 na litr), zwykle przy długości cyklu około 21 dni.1 Gdy pacjenci z tym zaburzeniem mają neutropenię, często mają gorączkę i owrzodzenie jamy ustnej i są narażeni na ciężkie zakażenia. Cykliczna neutropenia jest zazwyczaj autosomalnym dominującym zaburzeniem spowodowanym przez mutacje w genie kodującym elastazę neutrofilową (ELANE) .2
Po raz pierwszy zgłosiliśmy zastosowanie czynnika stymulującego kolonię granulocytów (G-CSF) u pacjentów z neutropenią cykliczną sprzed 28 lat.3 Niedługo potem randomizowane badanie kliniczne wykazało, że G-CSF zapobiegał zakażeniom u tych pacjentów.4 Następnie pacjentów i 350 innych osób, w tym 191 pacjentów w 37 rodzinach, za pośrednictwem Międzynarodowej Rejestracji Ciężkiej Neutropenii (SCNIR), która rejestruje leczenie, ciężkie zakażenia, hospitalizacje, nowotwory i zgony.5 Zdefiniowaliśmy ciężką infekcję jako hospitalizację z powodu infekcji wymagających antybiotyków ( np. neutropenia z gorączką, zapalenie płuc, bakteriemia i zapalenie otrzewnej).
Sześć pacjentów w naszym pierwotnym badaniu ma teraz od 38 do 94 lat. Pięć z sześciu ma mutacje ELANE. Najstarszy, który nie ma mutacji ELANE, miał spontaniczną poprawę i zatrzymał G-CSF. Continue reading „Długoterminowe efekty terapii G-CSF w cyklicznej neutropenii”

Nadzór FDA nad porektarami

W artykule dotyczącym Perspektywy w tym wydaniu czasopisma Woloshin i wsp. wyrażają obawy dotyczące statusu badań po wprowadzeniu na rynek po tym, jak w Urzędzie ds. Żywności i Leków (FDA) w ustawie o nowelach FDA z 2007 r. (FDAAA) przedstawiono nową ustawową władzę. Mimo że autorzy zamierzali zbadać wpływ FDAAA na spełnienie wymagań po wprowadzeniu na rynek, ich analiza badań retrospektywnych z 2009 i 2010 r. Łączyła wymogi rynku po wprowadzeniu na rynek FDAAA, inne wymagania po wprowadzeniu do obrotu i zobowiązania po wprowadzeniu do obrotu. Continue reading „Nadzór FDA nad porektarami”

Azotany w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową

W artykule na temat wpływu azotanów na tolerancję czynności w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (NEAT-HFpEF), Redfield i in. (Wydanie 10 grudnia) pokazuje istotną liniową zależność pomiędzy dawką monoazotanu izosorbidu i dzienną aktywnością fizyczną określaną ilościowo za pomocą akcelerometrów. Interpretują wyniki, aby wskazać na niekorzystny wpływ monoazotanu izosorbidu u pacjentów z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową.
Popieramy inny pogląd – że stosowanie monoazotanu izosorbidu w dawce do 120 mg na dobę powodowało subtelne, lecz dezaktywujące objawy, takie jak ból głowy, złe samopoczucie i zawroty głowy w grupie otyłych osób starszych, które cierpiały na wiele stanów współistniejących i które otrzymywanie wielu leków hipotensyjnych. Objawy te zmniejszały aktywność bezpośrednio i niekoniecznie pogarszając niewydolność serca, jak sugerują autorzy. W sumie 16 uczestników przerwało całkowicie monoazotan izosorbidu, a 9 z tych osób przerwało stosowanie badanego leku z powodu bólów głowy (ryc. Continue reading „Azotany w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową”

Oddychanie Cheyne-Stokesa, Chemoreflex i duszność związana z tikagrelanem

Duszność jest częstym działaniem niepożądanym tikagreloru antagonisty receptora P2Y12 u pacjentów, którzy otrzymują ten lek po ostrym zespole wieńcowym.1,2 Objawy rozwijają się w sposób zależny od dawki i zwykle zanikają po odstawieniu tikagreloru i zmniejszeniu stężenia lek.1,2 Mechanizm tego działania niepożądanego, który nie jest związany z negatywnym wpływem na czynność serca i płuc, jest nieznany.2
Tutaj opisujemy przypadek pacjenta (Pacjenta 1) hospitalizowanego z powodu zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST. Po całkowitej rewaskularyzacji trzustkowej choroby wieńcowej u pacjentki rozpoczęto podwójną terapię przeciwpłytkową z użyciem aspiryny i tikagreloru. W ciągu kilku godzin po podaniu tikagreloru pacjent zaczął zgłaszać duszność, szczególnie w nocy i w pozycji leżącej, pomimo prawidłowej czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory oraz prawidłowej czynności płuc. Wyniki analizy gazometrii krwi tętniczej były prawidłowe, podobnie jak wyniki czynności płuc ocenianych za pomocą spirometrii, które przeprowadzono zgodnie ze standardami American Thoracic Society-European Respiratory Society i obejmowały pomiary wolnej pojemności życiowej, siły życiowej wymuszona objętość wydechowa w ciągu sekundy; statyczne objętości płuc; i zdolność dyfuzyjną płuc dla tlenku węgla.
Rycina 1. Wyniki 24-godzinnego monitorowania kardioochronnego i nadwrażliwości na dwutlenek węgla u pacjenta 1. Continue reading „Oddychanie Cheyne-Stokesa, Chemoreflex i duszność związana z tikagrelanem”

Wirusowe zapalenie oskrzelików u dzieci

Choroby u wrażliwych dzieci często nie są wystarczająco uważne. Meissner (wydanie z 7 stycznia) opinia o zapaleniu oskrzelików, chorobie, która dotyka dzieci i dzieci na całym świecie i dla których nie ma terapii przeciwwirusowych ani szczepionek. Choć pomocne, w recenzji błędnie interpretuje się pewną literaturę i wyciąga wnioski, które negatywnie wpływają na przedwczesne noworodki, u których może rozwinąć się zapalenie oskrzelików.
Konkretnie, w Tabeli 3 tego artykułu stwierdzono, że odsetek hospitalizacji z powodu ciężkiego zakażenia RSV u wcześniaków urodzonych w 29 tygodniu ciąży lub po nim nie jest znacząco wyższy niż u noworodków urodzonych o czasie. Meissner cytuje badanie Hall et al.2, aby potwierdzić jego oświadczenie. Jednak badanie to zostało niedostatecznie ocenione, aby ocenić małe populacje podgrup wcześniaków. Continue reading „Wirusowe zapalenie oskrzelików u dzieci”