Terapia trombolityczna w ostrym zawale mięśnia sercowego: krytykowana przez GUSTO

Po intensywnej kampanii marketingowej firmy Genentech, w końcu pojawił się raport Globalnego wykorzystania streptokinazy i tkankowego aktywatora plazminogenu dla okaleczonych tętnic wieńcowych (GUSTO) (wydanie 2 września) 1. Ze względu na niewielką przewagę przeżywalności nadawaną przez tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) (0,9% – efekt widoczny tylko wtedy, gdy jest podawany w ciągu czterech godzin po wystąpieniu objawów), zwiększone ryzyko udaru i uderzająca różnica kosztem terapii (różnica 220 000 $, aby uratować jedno życie: 2300 – 320 × 100 podzielone przez 0,9), fakt, że t-PA jest najczęściej stosowanym środkiem trombolitycznym w Stanach Zjednoczonych, jest rzeczywiście zagadkowy. Ostre różnice w grupowaniu pacjentów i brak stałej liczby pacjentów w grupach powodują podejrzenie różnic statystycznych. Wnioski dotyczące skutków leczenia w zależności od wieku również budzą niepokój: 0,9-procentowy wzrost częstości występowania udaru krwotocznego obserwowany w t-PA u pacjentów w wieku powyżej 75 lat nie miał wpływu na wynikające różnice w wynikach śmierci lub nietytułowych wyłączając udar, podczas gdy u pacjentów . 75 lat wzrost o 0,1% tego powikłania spowodował zmniejszenie o 0,1% łącznego wyniku. Wystąpienie rewaskularyzacji u 24% pacjentów może być ważnym czynnikiem zakłócającym; jednakże, wyraźnie pominięto rozkład rewaskularyzacji według grup: faktycznie 0,5 procent więcej pacjentów miało koronarografię naczyń wieńcowych, a 0,8 procent więcej miało operację wieńcową w grupie z t-PA niż w połączeniu z dwiema grupami streptokinazy. Ponadto, mimo że ponad 75% badanej grupy otrzymywało terapię trombolityczną w ciągu czterech godzin od pojawienia się objawów, mediana czasu dla pacjenta z ostrym zawałem mięśnia sercowego w celu dotarcia do placówki terapeutycznej przekracza długość czasu, w którym leczenie może być leczone. przyznać potencjalną korzyść. Rzeczywiście, gdyby t-PA był jedynym lekiem stosowanym do leczenia zawału mięśnia sercowego, mogłoby to spowodować brak ogólnych korzyści i prawdopodobnie pogorszenie wyniku.
To badanie zostało zaprojektowane w celu przetestowania strategii leczenia t-PA, gdy poprzednie badania nie wykazały żadnych korzyści. Gdyby celem było określenie właściwego zastosowania tych środków, można by również wypróbować wyprzedzające ładowanie strategie dla streptokinazy i późne podawanie tych leków – sytuacje, w których wykazano, że streptokinaza jest korzystna. W odpowiedzi na upublicznienie publikacji, wiele instytucji zaczęło używać t-PA. Wydaje się, że takie działanie było całkowicie przedwczesne. Z powodu licznych problemów naukowych, rzekome marginalne korzyści t-PA nad streptokinazą pozostają niepewne. Niezaprzeczalne jest sukces marketingowy dostawców t-PA.
Howard S. Friedman, MD
Long Island szkoły wyższa szpital, Brooklyn, NY 11201
Odniesienie1. Badacze GUSTO. Międzynarodowe randomizowane badanie porównujące cztery strategie trombolityczne w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1993; 329: 673-682
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu GUSTO porównano konwencjonalne schematy trombolityczne z leczeniem za pomocą przyspieszonego t-PA i dożylnej heparyny Jak podano, zaobserwowano statystycznie istotną korzyść w zakresie przeżycia przy przyspieszonym t-PA i heparynie. Jakie są kliniczne implikacje tego odkrycia.
Badanie to służy jako przypomnienie trudności, z jakimi mają do czynienia lekarze klinicyści, rozważając kliniczny wpływ dużych, wieloośrodkowych badań z udziałem kilku grup terapeutycznych. Duża próbka zapewnia moc statystyczną do wykrywania niewielkich, ale znaczących różnic, których znaczenie kliniczne może być w rzeczywistości trudne do oszacowania. Feinstein zasugerował, że cennym podejściem do prezentowania takich danych jest oszacowanie całkowitej liczby pacjentów, którzy będą wymagać leczenia w celu uzyskania obserwowanej różnicy terapeutycznej u jednej osoby1. Wyniki GUSTO sugerują, że 91 do 111 pacjentów (z grupami streptokinazy stosowanymi jako grupa kontrolna) wymagałoby leczenia przy pomocy przyspieszonego t-PA, aby wytworzyć jedną dodatkową osobę, która przeżyła 30 dni po zawale mięśnia sercowego. Ten sposób przedstawiania wyników jest bardziej pouczający niż ten, który przedstawia wyniki pod względem procentowej różnicy między grupami leczonymi i kontrolnymi, ponieważ niewielkie różnice mogą być powiększane i postrzegane jako niezwykle ważne klinicznie.
W obecnym środowisku opieki zdrowotnej uzasadniona jest ocena kosztów związanych z kosztownymi terapiami i formami technologicznymi2. Takiej analizy nie przeprowadzono w badaniu GUSTO. Korzystając z wyników GUSTO i kosztów apteki naszego szpitala w wysokości 297 USD za typowy przebieg leczenia streptokinazą i 2 184 USD za przebieg t-PA, obliczyliśmy, że dodatkowy koszt wytworzenia dodatkowej osoby ocalałej wyniósłby 188,000 USD. Szacunek ten jest podobny do szacowanego na 200 000 $ przez Brody ego i wsp. 3. Co więcej, badanie GUSTO zakłada, że dodatkowy przeżywający 30 dni ma oczekiwaną długość życia podobną do tej, którą przeżyli w grupach kontrolnych. Jeżeli jednak korzyść zmniejszy się po 30 dniach, koszty dla społeczeństwa za uratowane życie wzrosną dalej. Biorąc pod uwagę naturalną historię choroby niedokrwiennej serca i ostrego zawału mięśnia sercowego, nie ma pewności, że przeżycie po 30 dniach przyniesie jakiekolwiek długoterminowe korzyści.
Lekarze mają codziennie do czynienia z rzeczywistością równoważenia odpowiednich i uzasadnionych potrzeb opieki nad pacjentem z imperatywem społecznym, aby rozważyć ekonomiczny wpływ praktyki klinicznej. Aby podejmować świadome decyzje kliniczne dotyczące nowych lub zmodyfikowanych schematów leczenia, kluczowe znaczenie mają informacje na temat kosztów i długoterminowych korzyści. Dlatego prosimy wszystkich redaktorów czasopisma o naleganie, aby dane były prezentowane w bardziej użytecznych formatach, a badacze w dużych próbach, takich jak GUSTO, zawierają ocenę zasobów wymaganych do wdrożenia pozytywnych ustaleń.
Lakshmipathi Chelluri, MD
Carl A. Sirio, MD
Derek C. Angus, MB, Ch.B., MPH
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA 15213
3 Referencje1. Feinstein AR. Niejasne porównania i niespełnione wyzwania kliniczne. Am J Med 1992; 92: 117-120
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Welch HG. Docenianie strategii klinicznych na wczesnym etapie ich rozwoju. Ann Intern Med 1992; 116: 263-264
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Brody B, Wray N, Bame S, Ashton C, Petersen N, Harward M Wpływ uwarunkowań ekonomicznych na decyzje kliniczne: przypadek leczenia trombolitycznego. Med Care 1991; 29: 899-910
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Rekomendacja dr. Fustera dotycząca stosowania heparyn po terapii streptokinazą (wydanie 2 września) zasługuje na wyjaśnienie. Chociaż rola heparyny jako do
[więcej w: alfa ordynacka, zmiana hypoechogeniczna, tamsulosyna ]