Warfaryna i aspiryna po wymianie zastawki sercowej

W niedawnym artykule (wydanie z 19 sierpnia) Turpie i in. zgłaszać korzystny efekt dodania kwasu acetylosalicylowego do leczenia warfaryną dla osób otrzymujących zawory serca 1. Kwestionujemy interpretację tego badania.
Ryzyko wystąpienia dużej zatorowości wśród pacjentów, którzy otrzymywali aspirynę i warfarynę, wynosiło 1,6% rocznie, czyli było to o wiele więcej niż w literaturze dotyczącej wyłącznie doustnych leków przeciwzakrzepowych. Bloomfield i wsp.2 znaleźli 12-letnie skumulowane ryzyko wynoszące 8,8%, co odpowiada rocznej częstości występowania wynoszącej około 0,8% (a nie, jak stwierdzili Turpie i wsp., 2 do 3%, co najwyraźniej zostało ponownie wyliczone z dane dotyczące całkowitej zatorowości). W metaanalizie łączącej całą literaturę stwierdziliśmy, że ryzyko wynosi 1,0% rocznie3. W naszym własnym centrum, które zapewnia rutynową opiekę nieselekcjonowanym pacjentom, stwierdziliśmy występowanie dużej zatorowości 0,6% rocznie4.
Ryzyko poważnego krwawienia było również wyższe niż oczekiwano. Autorzy podają częstość występowania poważnych krwawień 8,5 procent rocznie w grupie przyjmującej aspirynę i 6,6 procent rocznie w grupie placebo (zarówno aspiryna, jak i placebo zostały dodane do leczenia warfaryną). Niedawno poinformowaliśmy o powikłaniach krwotocznych w naszej klinice antykoagulacyjnej5. Tutaj, w rutynowej sytuacji, odnotowano znacznie niższy wskaźnik występowania 2,7 procent rocznie. Figura, którą Turpie i in. raport jest wyjątkowo wysoki, szczególnie gdy uważa się, że w ich badaniu wykluczono 8 procent pacjentów, ponieważ mieli przeciwwskazanie do antykoagulantów (które nie występowałyby tak często w rutynowej sytuacji).
Wysoka częstość powikłań zatorowych i krwotocznych w tym badaniu może nie być zaskakująca, gdy bierze się pod uwagę słabą kontrolę antykoagulacyjną. Intensywność antykoagulacji mieściła się w docelowym zakresie tylko przez 40 procent czasu. Kontrastuje to ostro z sytuacją w naszym centrum, w której odsetek ten wynosił 77 procent5.
Tak więc, przy dobrze monitorowanym leczeniu antykoagulacyjnym, możliwe jest uzyskanie lepszych wyników niż Turpie i in. zrobił z dodatkiem aspiryny. Twierdzilibyśmy zatem, że lekarze powinni najpierw osiągnąć optymalny poziom antykoagulacji, zamiast dodawać aspirynę do źle kontrolowanego leczenia warfaryną, ponieważ liczba powikłań w tej drugiej sytuacji jest niedopuszczalnie wysoka.
SC Cannegieter, MD
FJM van der Meer, MD
E. Briet, MD
FR Rosendaal, MD
Leiden University Hospital, NL-2300 RC Leiden, Holandia
5 Referencje1. Turpie AGG, Gent M, Laupacis A, i in. Porównanie aspiryny z placebo u pacjentów leczonych warfaryną po wymianie zastawki sercowej. N Engl J Med 1993; 329: 524-529
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bloomfield P, Wheatley DJ, Prescott RJ, Miller HC. Dwunastoletnie porównanie mechanicznego zastawki serca Bjork-Shiley z bioprotezami świńskimi. N Engl J Med 1991; 324: 573-579
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Zakażenia zatorowo-zatorowe i krwawienia u pacjentów z mechanicznymi protezami zastawki serca: przegląd i metaanaliza Cyrkulacja (w druku).
Google Scholar
4. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, van der Meer FJM, Briet E. Optymalna intensywność doustnej terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z protezowymi zastawkami serca. Thromb Haemost 1993; 69: 2363-2363 streszczenie.
Google Scholar
5. van der Meer FJ, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP, Briet E. Powikłania krwawienia w doustnym leczeniu przeciwzakrzepowym: analiza czynników ryzyka. Arch Intern Med 1993; 153: 1557-1562
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zastosowanie szerokiego zakresu wartości dla międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) autorstwa Turpie i in. stawia dwa ważne pytania. Po pierwsze, czy korzyści lub ryzyko aspiryny były ograniczone do pewnych zakresów INR. Po drugie, czy dane wskazują na odpowiedni poziom antykoagulacji u biorców zastawki. Odpowiedzi na te pytania można odpowiedzieć, jeśli dane przedstawiono jako wskaźniki zapadalności (liczba zdarzeń na liczbę pacjento-lat) na różnych poziomach antykoagulacji. Jeśli nie jest to wykonalne, pomocne może być przedstawienie rozkładu zdarzeń według zakresu INR.
Ponieważ INR były poniżej pożądanego zakresu 49 procent czasu, aspiryna mogła być korzystna tylko wtedy, gdy subterapeutyczny INR stwarzał wysokie ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Alternatywnie, zwiększone ryzyko krwawienia może być ograniczone do pacjentów z INR większymi niż 4,5 (które wystąpiły 11 procent czasu). Takie informacje mogą być przydatne przy wyborze kandydatów do terapii skojarzonej. Przedstawianie częstości występowania według poziomu antykoagulacji może pomóc w rozwiązaniu kontrowersji dotyczących intensywności leczenia przeciwzakrzepowego u takich pacjentów.
Henry I. Bussey, Pharm.D.
University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX 78284-6220
William D. Linn, Pharm.D.
Audie Murphy Veterans Affairs Medical Center, San Antonio, TX 78284
Korzyści z połączenia doustnej aspiryny i warfaryny zostały dobrze zademonstrowane w ostatnim raporcie Turpie i wsp. Chociaż ryzyko było niewielkie, krwotok z przewodu pokarmowego nadal występował dwukrotnie częściej w grupie przyjmującej aspirynę niż w grupie placebo. Co więcej, 7 procent pacjentów uznanych za kwalifikujących się do tego badania zostało wykluczonych z powodu niemożności zażywania aspiryny.
Niedawno zauważyliśmy, że kwas acetylosalicylowy może wchłaniać się przez skórę i powodować wyraźną i selektywną supresję biosyntezy tromboksanu1. Maksymalny poziom kwasu acetylosalicylowego w osoczu po trzech godzinach wynosił 0,2 .g na mililitr, znacznie mniej niż poziomy otrzymane dla doustnej tabletki aspiryny o niskiej dawce 2.
Toksyczność aspiryny w przewodzie pokarmowym jest zależna od dawki, a owrzodzenie i krwawienie z przewodu pokarmowego prawdopodobnie mają bezpośredni wpływ na błonę śluzową żołądka. Poprzez obejście przewodu żołądkowo-jelitowego i zapewnienie wysokiego stopnia selektywności płytek krwi, zastosowanie tej drogi może zapobiec krwawieniu z przewodu pokarmowego. Zalety łączenia warfaryny i przezskórnej aspiryny zasługują na dalsze badania.
Rudolph M. Keimowitz, MD
Gundersen Clinic, La Crosse, WI 54601
Desmond J. Fitzgerald, FRCPI
Centre for Cardiovascular Science, Dublin, Irlandia
2 Referencje1. Keimowitz RM, Pulvermacher G, Mayo G, Fitzgerald DJ Przezskórna modyfikacja czynności płytek krwi: preparat aspiryny skórnej selektywnie hamuje cyklooksygenazę płytek krwi i zachowuje biosyntezę prostacykliny. Circulation 1993; 88: 556-561
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Clarke RJ, Mayo G, Price P, FitzGerald GA. Tłumienie tromboksanu A2, ale nie układowa prostacyklin
[patrz też: charczenie u noworodka, medivita ryki, zmiana hypoechogeniczna ]